右美托咪定不同用药方式复合腰方肌阻滞对腹膜后腹腔镜手术术后镇痛的影响

蒋蕴茹1 高寒1 刘泓妍1 王清峰1 张丽1 赵林林2

1徐州医科大学麻醉学院，徐州 221004；2徐州医科大学附属医院麻醉科，徐州 221002

国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(08):827-833.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20230115‑00858

基金项目 

江苏省高等学校自然科学研究项目（19KJB310001）

ORIGINAL ARTICLES

【论著】

本研究旨在探讨右美托咪定作为罗哌卡因佐剂使用或静脉输注对行腰方肌阻滞（QLB）的腹膜后腹腔镜手术患者术后镇痛效果的影响，为右美托咪定在QLB中的应用提供临床参考。 

1、资料与方法     

择期行腹膜后腹腔镜手术的患者88例，按随机数字表法分为3组：罗哌卡因组（R组，30例）、右美托咪定作为罗哌卡因佐剂组（RD组，29例）和右美托咪定静脉使用复合罗哌卡因组（RDiv组，29例）。3组患者均于麻醉诱导前30 min行QLB，R组及RDiv组使用0.375%罗哌卡因30 ml，RD组使用混有1 μg/kg右美托咪定的0.375%罗哌卡因30 ml。手术开始前15 min，RDiv组输入1 μg/kg右美托咪定50 ml，R组及RD组输入生理盐水50 ml。3组其他麻醉用药相同且术后均使用患者自控静脉镇痛（PCIA）。

记录术后有效镇痛时间，术后2、6、12、24、48 h静息及运动VAS疼痛评分；记录术中丙泊酚及瑞芬太尼用量、术后48 h内PCIA有效按压次数及PCIA舒芬太尼消耗量；记录术后补救镇痛人数、术后48 h 15项恢复质量（15‑item Quality of Recovery, QoR‑15）量表评分、术后首次排气时间、术后首次下床时间、术后住院时间、术后不良反应（心动过缓、低血压、恶心呕吐）发生情况、术后2 h Ramsay镇静评分和下肢肌力。

2、结果

2.1、3组患者一般资料比较

3组患者性别比、年龄、BMI、ASA分级、高血压、术侧、手术时间及手术类型比较，差异无统计学意义（P>0.05，表1）。

2.2、3组患者镇痛及用药情况比较

RD组术后6、12、24 h静息VAS疼痛评分及术后2、6、12 h运动VAS疼痛评分均低于R组（P<0.05），其余时点静息和运动VAS疼痛评分与R组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；RDiv组术后2、6 h静息VAS疼痛评分及术后2 h运动VAS疼痛评分均低于R组（P<0.05），其余时点静息和运动VAS疼痛评分与R组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；RD组与RDiv组术后2、6、12、24、48 h静息和运动VAS疼痛评分差异均无统计学意义（P>0.05）。见表2。

RD组术后有效镇痛时间较R组和RDiv组延长（H=10.47，P=0.005），而R组和RDiv组术后有效镇痛时间差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

3组间术中丙泊酚及瑞芬太尼用量、补救镇痛人数差异无统计学意义（P>0.05）。RD组术后48 h内PCIA舒芬太尼消耗量和PCIA有效按压次数均低于R组和RDiv组（H=10.23，P=0.006；H=10.42，P=0.005），而R组和RDiv组间术后48 h内PCIA舒芬太尼消耗量及PCIA有效按压次数差异无统计学意义（P>0.05）。见表3。

2.3、3组患者术后恢复情况及不良反应比较

RD组术后48 h QoR‑15量表评分较R组高（P<0.05）。与RDiv组比较，R组、RD组术后48 h QoR‑15量表评分差异均无统计学意义（P>0.05）。3组患者术后首次排气时间、首次下床时间、住院时间、心动过缓、低血压、恶心呕吐、Ramsay镇静评分、下肢肌力比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。见表4。

3、讨论

既往多项研究表明了1 μg/kg右美托咪定与局麻药混合使用的安全性和有效性，因而本研究选择1 μg/kg右美托咪定作为罗哌卡因佐剂。本研究中，RD组QLB术后有效镇痛时间较R组和RDiv组延长。RD组患者术后疼痛较R组减轻，术后48 h内PCIA舒芬太尼消耗量及PCIA有效按压次数较R组和RDiv组减少，术后48 h QoR‑15量表评分较R组提高。RDiv组术后疼痛较R组减轻，但术后有效镇痛时间、术后48 h内PCIA舒芬太尼消耗量、PCIA有效按压次数及QoR‑15量表评分较R组差异均无统计学意义。3组间补救镇痛人数、术后首次下床时间、术后首次排气时间、术后住院时间、术后不良反应、术后Ramsay镇静评分和术后下肢肌力差异无统计学意义。

本研究中，RD组的QLB术后有效镇痛时间显著延长，与以上研究结果相似。右美托咪定作为佐剂增强局麻药作用的机制尚未完全明确，主要机制可能有以下几种：① 右美托咪定局部用药吸收入血后，在中枢激活蓝斑α2肾上腺素能受体，产生镇痛和镇静作用，还可以使投射到脊髓下行去甲肾上腺素能通路的突触前膜去极化，抑制脊髓背角P物质的释放，从而抑制疼痛的传导；② 在外周，右美托咪定通过抑制Aδ和C纤维，抑制疼痛信号转导；③ 右美托咪定阻断超极化激活的阳离子电流（Ih电流），加强神经元传导的抑制进而延长镇痛时间；④ 右美托咪定作用于血管平滑肌上的α2B受体，引起血管收缩，从而延缓局麻药吸收，延长局麻药作用时间。静脉使用右美托咪定对神经阻滞镇痛时长是否有影响仍存在争议。本研究中，RDiv组的QLB术后有效镇痛时间并无显著延长，该结果可能与右美托咪定使用剂量不足有关。

右美托咪定静脉使用最常见的不良反应为低血压和心动过缓，而作为局麻药佐剂使用的相关不良反应存在争议。本研究中右美托咪定作为罗哌卡因佐剂及静脉应用均未发现相关不良反应增加，可能与样本量较小有关。此外，可进一步研究不同剂量右美托咪定复合QLB的应用，以探索右美托咪定临床最优剂量。

本研究存在一些局限性。首先，胸腰筋膜神经及血管丰富，本研究并未对血液中右美托咪定进行浓度监测，不能排除其作为局麻药佐剂时的全身性镇痛作用。其次，患者术后首次下床时间及术后住院时长可能常取决于外科医师的临床指示，本研究结果并不能完全反映麻醉干预效果。第三，局麻药佐剂种类繁多，包括阿片类药物、α2肾上腺素受体激动剂、类固醇类药物等，有Meta分析表明，地塞米松作为局麻药佐剂较右美托咪定有更好的镇痛时间延长作用，本研究仅限于右美托咪定对QLB的镇痛效果研究，并未涉及其他局麻药佐剂。第四，一些新型长效局麻药也逐步进入临床，未来可根据药物特性及患者情况综合考虑神经阻滞用药。第五，本研究为小样本、单中心研究，因此研究结果存在不确定性，未来仍需开展大样本、多中心、前瞻性随机对照试验进一步验证。

综上所述，右美托咪定作为罗哌卡因佐剂可显著延长行QLB的腹膜后腹腔镜手术患者术后有效镇痛时间，其效果优于右美托咪定静脉使用。此外，右美托咪定作为罗哌卡因佐剂还可减轻患者术后疼痛，减少术后舒芬太尼消耗量，且不增加术后不良反应，是辅助QLB镇痛的有力手段。

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