事关医院盈亏，DRG下用药费用到底如何控制？

DRG/DIP支付方式改革下， 过去的收益变成当前的成本，树立成本管控思维成为公立医院适应DRG支付的关键。

除了检查、手术操作器械之外，药品费用是关乎DRG支付盈亏的 重中之重。

图：从某三甲医院DRG病组费用结构可以看出，药品与耗材占比极高。

由此 ，如何对药品进行精细化管理，挤出不合理用药的水分，提高临床诊疗的性价比，成为医疗机构药事管理的重要内容之一。

其中，基于DRG病组的数据，对该病组的用药合理性进行充分评估，发现不合理问题并通过构建临床「药」径来规范临床用药行为，降低用药成本，是当前众多医疗机构普遍选择的路径与做法。

而DRG支付大环境下，不仅激发了临床接受药师帮助、促进合理用药的内生动力，更为药师进行药品合理性评价提供了数据支撑。更为关键的是，为正在转型、由于没有收费项目而不受重视的药学服务，指明了方向与道路。

DRG支付铺向全国，合理诊疗与用药成为刚需，助力合理用药的临床药师，其重要性正在凸显。

这也意味着，药师们的春天或许正在到来。

DRG施行以后，事情变得不再一样 DRG让药学与临床归于同一战线

加强药品管理、推进合理用药一直是医改的重要内容之一，也是 主管部门对公立医院的重点考核内容，对医院设置了多个合理用药考核指标，例如例均费用、次均费用、集采与国谈药品的使用占比等。

「药品零加成之后，药品不再为医院创造利润，反而变为成本。 促使医院管理层希望通过合理用药管理，减少药品流通与管理成本。 因此更有意愿推进和支持药师开展与合理用药相关的工作。 」首都医科大学附属安贞医院药事部主任林阳告诉健康界。

在考核压力下，医院药学中的主要药事管理工作，便是通过参与查房、药品目录的管理、处方审核与点评、多学科会诊等手段，挤出诊疗过程中不合理用药的「水分」，来实现医疗费用中药品费用的控制。

然而，这种考核与压力却并非硬性的。 「做得好没什么奖励，做得不好也没啥实质性惩罚，虽然医院领导对合理用药非常重视，但临床上的重视程度参差不一，药师去规范临床用药行为的时候，临床的配合度也没有那么高。」 林阳说道。

DRG施行以后，事情变得不再一样。

设定了病组最高支付标准之后，医院的诊疗成本高于支付标准的部分，由医院承担，即亏损； 低于支付标准的部分，则成为医院的结余——如何控制诊疗成本，防止亏损，不仅成为医院当务之急，更是让科室有了合理用药、降低不合理用药成本的意愿。

「DRG实际付费之后，医院与科室都希望节约诊疗成本，不亏损，获得合理结余。 而这正是临床药师一直在做的工作之一： 帮助科室挤出药品费用中不合理的水分，药品费用降下来，诊疗成本自然会随之下降。 」首都医科大学附属安贞医院主任药师、临床药学组组长石秀锦告诉健康界，因此，现在科主任都非常欢迎临床药师的到来，甚至有科主任主动邀请临床药师到他们科室，帮助他们把成本降下来。

药品零加成之后，合理用药成为医院领导需要考虑的事情，相关政策的推行也是从上而下； DRG来临之后，合理用药任务落到科室，成了科主任必须主动考虑的事情，相关政策的推行也是上下联动，经验丰富的临床药师就成为科主任的得力助手。

过去，医院管理层与药学部某种程度上站在了临床科室的对立面，DRG政策改变了这一局面，如今，医院管理层、药学部、临床科室成了共同体。 在DRG支付下，三者的目标达成了一致： 合理、规范用药，控制诊疗成本的同时，还可获得医保结余。

「可以说，DRG让药学与临床归于同一战线，增强了临床接受合理用药的内生原动力。 」上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心药学部李志玲教授在公开演讲中指出。  

全年这一药品费用降低约1350万元 药品价格下降 是医院整体「扭亏为盈」的关键！

DRG激发了临床合理用药的内生动力，但只依靠过去传统的合理用药管控措施，或许已无法满足改革需求。

基于DRG病组的用药管理模式，正成为新支付方式下，药品精细化管理的重要抓手。

以首都医科大学附属北京安贞医院为例，这一模式的开展主要有两大重点：一是全面分析，找到重点，即根据二八法则，找到DRG支付下的重点科室、重点人群、重点药品；其次则是针对问题进行专项管理。

具体来说，安贞医院药学部门首先对医院整体用药情况进行了全面分析，找到用药占比高的科室。通过分析发现，门诊系统用药占49%，其中53%是综合内科使用的，占比最高；住院系统用药占41%，其中59%是心外科使用，占比最高。

其次通过分析，找到这部分占比高的药品，到底是哪些科室的医生开具的。「经过分析后发现，心脏外科系统住院时间用药大部分是手术中和手术后监护中使用的药物，这些药物不是心外科大夫开的，而是麻醉师和术后监护室的专家。」安贞医院副院长孔晴宇告诉健康界。

基于此，药学部门启动了麻醉科专项管理。具体来说，首先是对数量排名前五的心外科手术进行分析，经过分析，他们发现，同一术式、同一类患者、同一手术时长，药品费用相差约两倍。

为什么会出现这种情况？为何有的医生用的药少，效果却并不差？根据数据与病案，药学部邀请麻醉科专家共同开会讨论，相互讨论，发现用药问题并提出一套大家都能接受的解决方案。

「本质其实就是对诊疗过程中的用药情况进行综合分析：针对那些效果不好、可用可不用的药，直接停掉；找出同类药品中性价比更高、更具经济性的品种，推荐给科室替代使用；对于那些必须使用且价格较高的药品，可通过明确其使用时间与用法，促使其使用更加规范、适用。」林阳说道，在这个过程中，尤其需要发挥临床药师的专业作用，对临床药物使用进行综合研究，找出既便宜又好用的用药方案。

找到具体问题之后，药学部门会根据药品的指南、价格与临床中的使用规律，制定出每一种麻醉药品的用药规则。同时制定各大类手术的费用，成人每次麻醉费用不超过5000元，小儿每次麻醉费用不超过3000元，然后与医师的绩效直接挂钩。「如果超出了，就要写出具体理由，由专门的核定小组分析理由是否成立。」孔晴宇说道。

经过初步治理，安贞医院心脏外科麻醉药品的费用得到大幅下降。据孔晴宇介绍，每例心脏外科手术的麻醉次均费用环比降低约800元，甚至带动了其他科室手术的麻醉费用也下降约200元。以2021年为例，心脏外科手术共13000例，非心脏外科手术共10000例，同样的工作量，全年药品费用降低约1350万元。

「这1350万元，如果不能降下来，便是纯成本。」孔晴宇说道，麻醉次均费用的大幅下降是安贞医院DRG支付下整体扭亏为盈的重要原因。

当然，集采之后，医院用药价格整体下降，对医疗机构药品费用的降低是一个明显的利好。但是，安贞医院分析发现，由于「集采」因素导致的此次麻醉药品的下降只有35万元，不到全年降费总额的一个零头。

这也意味着，麻醉药品降价中，药品精细化管理在DRG病组扭亏为盈中的作用非常明显。

心脏外科麻醉问题解决后，采用同样的方法，安贞医院开始着手解决心脏外科的亏损问题。经过对心脏外科亏损严重病例的分析，发现心脏外科亏损病例 1743 例，涉及 216 个病种，其中前 20 个病种一共 993 例，亏损的金额占亏损金额的 50 %左右。

对这些病种与患者进一步分析后，药学部门发现其中占大头的病种是心脏外科手术——冠状动脉搭桥，该手术不仅病例多、亏损病例多，而且药占比高。

经过分析，药学部门发现，同样的手术，不同科室在操作过程中，所使用药品的费用占比差别巨大，例如，白蛋白的使用占比从12%到31%不等、抗菌药使用占比则从6%到22%不等。

「这就说明，其中肯定有不合理的地方，例如可用可不用的药品、性价比低的药品、医院限制使用的药品等等。」 孔晴宇说道。

于是，药学部门就与心脏外科的临床医生一起开会，讨论手术中，哪些药品是可用可不用的，哪些是性价比低的，就剔除掉该药品。同时，根据国家相关政策与指南，制定专门的临床用药管理路径，对药品的使用进行规范，尤其对那些性价比低的药，要停止使用或限制权限。

经过这一闭环管理，仅仅一个月的时间，冠状动脉手术便从亏损得厉害转变为盈余，每一位患者的次均药品费用下降27%。「这一手术每年的量在 6000 例左右，降低 27 %并不是一个小的数额，而如果没有药品的精细化管理，这些都是医院纯成本。」孔晴宇说道。

在这个过程中，孔晴宇建议，一定要注意让临床科主任参加病组的分析与讨论，这样可以帮助他们更好地落实相关管理措施，更好地纠正不合理用药行为。

抓重点、建路径 基于DRG病组的合理用药 不再「盲人摸象」

可以看出，DRG病组数据，为药学部门进行合理用药的评价提供了标准化的评价手段，为DRG背景下住院费用精准管控提供了可能。

通过剖析DRG产出的标准化数据，可以精准「靶标」用药问题，细化到具体的病组与医生，不再像过去那样，只能针对科室、随机抽查病例的用药情况。

「包括处方点评在内，合理用药的很多措施我们其实一直在使用。」石秀锦说道，DRG来了之后，他们对这些措施的使用会更具目的性、体系性与针对性，加上临床接受这些措施的主观意愿更高，效果自然也比之前更好。

发现问题之后，临床药师与临床合作制定出标准化的用药方案，则是保证DRG支付大背景下，患者实现医疗质量与费用控制「双赢」的关键。

而这就是所谓的临床「药」径，即临床路径中的用药方案。「其实就是明确这个药品怎么使用、什么时间使用、使用多少时间等等，明确路径之后，临床用药便有了依据与路线图，不合理用药的情况将得到有效纠正。」孔晴宇说道。

以基于DRG数据的合理用药分析与临床「药」径构建为抓手，临床药师在医院住院费用结构监控的基础上，逐渐探索出一条标准化并且能够进行纵向以及横向比较的管理路径。

在这个过程中，临床药师的价值也得到了充分体现。目前，安贞医院正在评估临床药学服务在诊疗成本管控过程中发挥的作用与价值，以此为药学部门明确绩效——而这对药品零加成政策实施后由于没有收费项目而被视作成本部门的药学部门来说，无疑是一个积极的信号与良好的开端。

DRG支付大环境下，合理诊疗与用药成为刚需，助力合理用药的临床药师，其重要性正在凸显。

春天已来，临床药师能否抓住机遇？先从通过上述基于DRG的精细化管理模式，帮助自家医疗机构与科室扭亏为盈开始吧。

健康界出品，未经授权禁止转载。

若违规转载，必追究法律责任！

作者｜谷会会

监制｜郑宇钧   

打赏