会议回顾 | 刘海涛教授：肺栓塞的李鬼-肿瘤血栓栓塞性微血管病

"2023肿瘤相关VTE防治能力建设高峰论坛"于8月5日在哈尔滨成功举办。本次论坛上，与会专家们围绕肿瘤相关VTE防治能力的多个方面进行了深入探讨和交流，与参会者分享了最新的研究成果和实践经验。本文将带来哈医大附属肿瘤医院刘海涛教授——《肺栓塞的李鬼-肿瘤血栓栓塞性微血管病》精彩回顾。

肺肿瘤血栓性微血管病（PTTM）指肿瘤细胞栓塞肺小血管，引发凝血系统激活，导致肺小动脉纤维细胞内膜增生，至细小动脉管腔狭窄甚至闭塞，最终发展为肺动脉高压和肺源性心脏病的一种罕见疾病。有文献统计，PTTM患者从症状出现至患者死亡平均时间约为9.5周。在我国，截止2022年共发现PTTM 病例报道22例。

PTTM是一种肿瘤相关的少见并发症，早在1897年，Schmid发现部分晚期肿瘤患者会出现呼吸困难、干咳和低氧血症等临床表现。直到1937年，Brilll和Robertso才发现这一临床现象可能是肿瘤细胞栓塞肺的微小动脉所致。报道发现，多数患者于尸检时明确诊断，仅有少数患者生前诊断。其中，胃癌发生PTTM最多见，胃癌相关的PTTM约占PTTM总数的26.8%-60%，肺癌、乳腺癌、结肠癌和胰腺癌等也均有PTTM报道。

PTTM 的发病机制尚未完全明了，几乎所有文献报道显示，PTTM患者肺毛细血管管腔内存在肿瘤细胞、纤维蛋白沉积以及纤维细胞内膜增生。多数研究指出PTTM患者肿瘤栓子附着于肺动脉内膜，损伤内皮，激活凝血系统并诱导纤维细胞内膜增生，从而发生肺血管腔狭窄和阻塞，导致肺动脉高压，而不仅仅是肿瘤细胞机械性阻塞。

PTTM 的临床表现：①症状：主要症状为进行性或隐匿性呼吸困难，可表现为咳嗽、胸闷、心悸、咳血等。其中，呼吸困难常常是进行性和隐匿性的，部分患者甚至表现为急性或亚急性呼吸衰竭，可伴肺动脉高压、右心衰竭，病情进展迅速，常突然死亡。②体征：其主要体征与肺源性心脏病有关，如：呼吸、心率增快、血氧饱和度降低、肺部呼吸音粗及湿性啰音、颈静脉怒张等。

PTTM生前确诊困难，多数为尸检诊断，但由于该疾病进展迅速，故早期诊断至关重要。其影像学检查表现：①胸部CT可表现出肺部磨玻璃影(GGO)、肺部结节、胸膜下散在实变、肺小叶间隔增厚、纵隔和/或肺门淋巴结肿大等；②胸片平片可能正常或显示弥漫性网状结节性混浊，或罕见的Kerley B线和胸腔积液；③病理检查: 可通过CT引导、经支气管镜活检或者外科及胸腔镜进行肺部组织活检。一项回顾了160例PTTM的文献指出，95% PTTM患者D-二聚体升高，84%患者出现贫血，77%发生血小板减少，48%诊断为弥散性毛细血管内凝血(DIC)。此外，PTTM只是多器官肿瘤血栓性微血管病临床表现之一，肿瘤可能不仅转移至肺部，其他部位的活检同样可对PTTM 的诊断提供帮助。

PTTM的治疗主要是对症支持治疗，例如吸氧、机械通气等。再者，通过化学药物杀灭恶性肿瘤细胞可能减轻肿瘤对肺动脉刺激。据报道，乳腺癌相关PTTM患者(HER2基因阳性)经曲妥珠单抗治疗后，存活时间达2年，提示针对肿瘤治疗有望治疗癌症的同时，改善PTTM。此外，针对肺动脉高压相关的治疗可减轻患者肺血管收缩，可能会使患者获益。值得注意的是，PTE与PTTM的鉴别诊断对于增强PTTM认识、提高诊治水平非常重要。

总之，PTTM 是一种临床少见、病情进展迅速，预后极差的疾病。恶性肿瘤患者出现进行性呼吸困难、干咳伴血液高凝状态，且胸部CT呈现GGO、结节、间隔增厚、淋巴结肿大等特点，又缺乏肺动脉栓塞证据时，应考虑PTTM发生的可能性。然而，PTTM尚无标准治疗方案，虽然抗肿瘤药物及分子靶向药物的应用可能会改善患者的症状，但治疗和逆转肺动脉高压及右心衰竭仍然具有挑战性。因此，临床医生应该重视并警惕PTTM，做到尽早诊断和治疗才能改善患者预后，延长患者生存时间。

图文排版：三度医学 彼岸

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