【话险危夷】与周围神经阻滞相比，右美托咪定局部关节周围浸润可使全膝关节置换术后患者获得更佳的健康状况：一项随机对照临床试验

摘要

背景:本研究旨在比较局部关节周围浸润（local infiltration analgesia, LIA）与超声引导区域麻醉（ultrasound guided regional anesthesia，USRA）联合罗哌卡因和右美托咪定作为初次全膝关节置换术（total knee arthroplasty，TKA）的疗效。

方法:将50例患者按 1:1比例随机分为两组。LIA组患者接受膝关节局部关节周围浸润；USRA组接受两次单独USRA阻滞。对术前、术后5天、6周、1年和2年的功能结果、满意度及健康状况（活动范围、美国膝关节协会评分（Knee Society Knee Score，KSKS）、髋膝关节炎评分量表（Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index,WOMAC）、牛津大学膝关节评分（Oxford Knee Score ,OKS）和关节遗忘评分（Forgotten Joint Score ,FJS））进行分析。

结果:两组在TKA实施后6周和1、2年的功能结果无显著差异。LIA组在第五天的健康状况与疼痛可表现出中等相关性。术后6周，LIA组的健康状况显著优于对照组，但疼痛评分较差。术后1年和2年两组间的健康状况和功能结果无差异。

结论:接受LIA治疗的患者在术后早期 6周内具有良好的术后体验感。此外，LIA患者与接受USRA治疗的患者相比，二者功能相似，但在术后6周经历了明显更多的疼痛。LIA可以改善短期的健康状况，这可能有利于更快的膝关节恢复。本研究认为，LIA有利于膝关节的快速恢复，主要表现在改善短期幸福感、更高的实用性及快速应用方面。

关键词

疼痛管理;全膝关节置换术;健康状况;右美托咪定;局部浸润镇痛;周围神经阻滞

1.介绍

术后疼痛管理仍在发展中，但对于患者的成功恢复、康复、满意度和围手术期健康状况至关重要。目前，没有一种理想的全膝关节置换术（TKA）的镇痛方案在所有结果指标(包括健康状况)中表现最好。

TKA患者镇痛效果的优化对术后临床结果有重要影响，因为术后疼痛、早期恢复和功能之间有很强的相关性。术后疼痛会影响修复并阻碍早期康复。由于康复应在术后立即开始，TKA中的疼痛管理应保证充分、疼痛最小化且无运动障碍的膝关节运动，以加速早期活动，以改善受影响膝关节的术后功能。

近年来，人们已经转向使用多模式镇痛方案，来针对多种疼痛途径，同时减少阿片类药物的使用。其中，利用局部浸润镇痛（LIA）也被称为局部关节周围浸润麻醉技术，和周围神经阻滞（peripheral nerve blocks, PNB）等多模式镇痛方案来处理手术疼痛和加速术后早期活动。

在周围神经阻滞(PNBs)中，股神经、坐骨神经和闭孔神经是TKA中超声引导区域麻醉(USRA)术后镇痛最常见的目标。此外，与单独使用股神经阻滞相比，股神经（femoral nerve block ,FNB）和坐骨神经阻滞（sciatic nerve block ,SNB）联合使用有助于进一步改善疼痛缓解，最近的一项meta分析表示其为早期疼痛缓解的最佳选择之一。

然而，尽管FNB和SNB联合使用在减轻疼痛方面表现出了良好的效果，但它与肌肉无力导致的活动能力降低有关，这可能会影响快速恢复。这也是近年来LIA成为越来越受关注的主题的原因之一。LIA除了可以降低并发症发生率和降低全身毒性外，LIA在TKA中的应用也简单快捷。此外，有研究表明两种方法的镇痛效果具有可比性，短期内没有显著差异，这使得LIA成为股神经联合坐骨神经阻滞的可行替代方法。

神经周围右美托咪定联合神经阻滞已成为一种有潜力的方法，可提高区域麻醉的效果。一些研究结果表明其可产生良好的结果，包括延长神经组织时间，有效地缓解术后疼痛，提高患者的满意度。因此，右美托咪定作为一种辅助药物因其在不同情况下(包括区域麻醉、硬膜外麻醉或镇痛)改善手术期间和术后患者的整体体验而获得了关注。在硬膜外镇痛和麻醉的情况下，右美托咪定作为一种辅助药物已经经过meta分析证实了其总体安全性和耐受性。研究结果提示右美托咪定可作为硬膜外镇痛和麻醉的有价值的辅助用药，在控制疼痛和患者舒适度方面表现更优。

在区域麻醉和镇痛方面，右美托咪定主要增加首次镇痛时间和延长感觉阻滞的持续时间，在选择性剖宫产中表现优于芬太尼。此外，Schittek等人的一项研究提供了两组治疗的TKA患者的数据，一组是接受FNB联合SNB的USRA，另一组是右美托咪定辅助LIA。作者观察到，在术后1天至术后第6天，USRA组的疼痛明显多于LIA组。此外，这两组患者中都检测到了一种更持久的阿片类药物保留效应，Schittek等人将其归因于右美托咪定的添加。

基于此，右美托咪定也被认为是区域麻醉领域前途的辅助药物之一。然而，将右美托咪定作为辅助药物加入 FNB和SNB的USRA方法或LIA方法中，对于TKA患者的健康状况和早期功能结果的影响尚缺乏数据。

相对于USRA而言，LIA易于实施，且在临床实践利于推广。因此，LIA是一种可行的替代方案。本研究将这两个概念纳入TKA研究，作为这两个前瞻性概念的随机对照研究的一部分，对TKA进行了为期两年的随访。本研究重点关注于下床活动、术后健康和术后功能结果评分。

研究旨在比较局部关节周围浸润（LIA）与超声引导区域麻醉（USRA）联合罗哌卡因和右美托咪定作为初次全膝关节置换术（TKA）的疗效。

2.材料与方法

这项随机对照临床试验(randomized, controlled clinical trial ,RCT)遵循公认的伦理、科学和医学标准，并遵循公认的国际标准，包括《赫尔辛基宣言》的原则。所有参与者均知情同意，研究方案由机构伦理委员会(32-239ex19/20)批准，并在数据安全部门注册(研究注册:ClinicalTrials.gov, NCT04697537)。

2.1研究人群

该研究的队列是基于先前的一项研究，该研究考察了在LIA和USRA中使用右美托咪定的两种新的TKA镇痛方案，重点关注阿片类药物消耗量、术后疼痛和并发症，但由于伦理考虑而终止。在本研究人群中至少随访2年，目的是了解针对两种镇痛方案对患者临床结果和术后两年健康状况的影响。本研究纳入了从2021年2月至4月的连续患者。包括患有终末期骨关节炎的成年患者。纳入随机对照临床试验分析研究的每个患者都接受了由同一资深外科医生进行的手术。膝关节系统是TKA的多功能植入系统，由DePuy Synthes开发，用于解决与前膝关节问题相关的高不满意率(高达21%)。该系统在2011年进行了一次有限发行，并于2013年正式发行。新设计的特点是股骨组件的半径逐渐减小，增强与聚乙烯插入物的一致性，允许股骨逐渐回滚和更大的中屈曲稳定性；此外，市场强调独特的髌骨系统，以改善跟踪和骨覆盖。此外，胫骨基部组件集成了一个中央锁定系统，旨在提供更安全的固定和减少种植体背面的微运动。

患者按1:1的比例随机分配到USRA或LIA组。医疗信息、统计和文献研究所提供了一个基于网络的随机工具，该工具生成了术前随机分配序列。患者和医生都知道分组分配。LIA组在TKA结束时由外科医生给予局部浸润镇痛。在USRA组中，患者在手术室麻醉诱导前立即由其麻醉师接受两次超声引导的周围神经阻滞。术后患者遵循标准化康复方案，包括术后即刻用拐杖负重和术后第一天持续被动运动(continuous passive motion ,CPM)。本研究遵循适用的CONSORT指南。

2.2局部浸润麻醉程序及区域麻醉

LIA组患者在膝关节周围接受60 ml 0.5%罗哌卡因和1 ml右美托咪定(100 µg/ml)的关节周围浸润，包括后囊，以阻断远端神经纤维。根据外科医生的选择分配LIA体积。在衬垫定位前和股骨、胫骨植入后进行浸润。在皮肤闭合和手术结束前，浸润手术治疗膝关节囊、后关节结构、关节周围软组织和皮下软组织。根据当地标准操作程序，USRA组在常规诱导前立即进行两次单针周围神经阻滞麻醉或脊髓麻醉。120毫米22号针在无菌条件下进行阻滞。使用线性超声换能器(频率10~12 MHz)来可视化目标神经、针头和周围结构。在坐骨神经进入会阴总神经和胫骨神经前1~3cm，在离腘窝安全距离处，行远端阻滞坐骨神经。神经阻滞在仰卧位进行，脚放在抬高的脚凳上。采用超声引导下的线内穿刺针技术进行穿刺针的放置和局部麻醉扩散的对照组。神经周围注射15 ml 0.5 %罗哌卡因和 0.5 mL右美托咪定(100 µg/ml)的混合物。为减少患者局部麻醉时的不适，在麻醉诱导前行超声引导下股神经阻滞并同时静脉给予瑞芬太尼20。另一种为患者取仰卧位，于腹股沟区采用超声引导的在线针插入技术进行正确的针放置，15 ml 0.5%罗哌卡因和0.5 mL右美托咪定(100 µg/ml)的混合物在股神经周围注射（USRA由一名高级麻醉师实施）。

2.3外科技术与麻醉管理

所有TKA手术均由一位资深膝关节外科医生采用相同的手术技术，采用内侧髌旁入路，不进行髌骨表面置换，采用伸展间隙优先屈曲间隙平衡系统(Attune, DePuySynthes , West Chesrer, PA, USA)。股骨和胫骨假体均采用骨水泥固定(Palacos R + G, Heraeus Medical, wehheim , Germany)。主治麻醉师对患者的临床管理不受限制，除了LIA组不允许外周神经阻滞。

2.4结果测量

主要分析功能结果参数，采用了以下调查问卷: 美国膝关节协会评分(KSKS)和膝关节社会功能评分 (KSFS)，髋膝关节炎评分量表（WOMAC）、牛津大学膝关节评分（OKS）和关节遗忘评分（FJS）以及和英文版的“地方麻醉经验评估”(EVAN-LR)。此外，麻醉随访问卷(ANP)已被验证用于评估术后紊乱和满意度及健康状况。用双臂测角仪测量运动范围(range of motion ,ROM)。分别于术前、术后5天、6周、12个月、24个月对患者进行评估。

2.5统计分析

数据以百分比、参数数据的平均值(±SD)或非参数数据的中位数(25到75个百分位[IQR])报告，正态分布检验采用Kolmogorov-Smirnov和Shapiro-Wilk检验。对于单变量统计显著性分析，对非参数数据进行Fisher精确检验或Mann-Whitney检验。以双侧α <5%为显著性水平，进行统计学意义分析。进一步的分析包括Spearman ρ秩相关和logistic回归。通过Spearman相关性来评估LIA使用与问卷调查项目(在休息和运动期间)之间的可能相关性。对于健康状况的 logistic回归模型，协变量“麻醉类型”(全身麻醉[二元])、“局麻药使用类型”(LIA[二元])和“性别”(二元)被调整。在这个logistic回归分析中，对阈值为好（两个最低干扰得分）和坏（两个最高得分）的幸福感李克特得分进行了二分类。先验功率分析的最终健康状况和临床结果，临床相关性的差异为10%，结果显示，每组n = 25是足够的，p值< 0.05，幂次大于80%。以双侧α < 5%为显著性水平，进行统计学意义分析。当r = 0.10-0.29时，相关性被定义为弱，当r = 0.30-0.59时，相关性被定义为中等，当r > 0.59时，相关性被定义为强(反之，当r > 0.59时，相关性为负)。

3.结果

在56名连续被筛选为合格的患者中（图1），50名被随机化并纳入最终分析。在本研究中未观察到与USRA或LIA相关的退出和并发症。USRA组患者的特点没有统计学差异，但更常应用全身麻醉。LIA组的脊髓麻醉更为常见（p = 0.037）。两组之间在基线特征和人口统计学特征方面没有观察到显著差异（表1）

图1.研究登记。

连续对56名患者进行了资格筛选。这些患者被随机分为两组。一组在手术中给予膝关节关节囊局部关节周围浸润麻醉（LIA），另一组给予两个单次超声引导区域麻醉（USRA）阻滞

3.1健康状况

问卷分析显示，LIA组有10例患者病情良好，而USRA组只有3例（p = 0.024）（表1）。随访期间的健康状况无显著差异（p = 1.000）。

LIA：局部关节周围浸润麻醉技术；USRA：超声引导下的区域麻醉；ASA：由美国麻醉医师协会制定的生理状态分类系统。

3.2功能结果

功能结果评分仅在第5天的KSKS疼痛中存在差异，而LIA组的疼痛评分更高（p = 0.011）。此后KSKS疼痛的差异不显著。此外，右美托咪定LIA或FNB和SNB联合治疗后短期（第5天和第6周）或长期（1年和2年）的其他临床结局评分无显著差异，见表2。

LIA：局部浸润麻醉；USRA：超声引导下的区域麻醉（股神经和坐骨神经联合阻滞）；ROM：活动范围；KSKS：膝关节协会膝关节评分；WOMAC：美国膝关节协会评分；OKS：牛津大学膝关节评分；FJS：关节遗忘评分。

3.3术后改善

功能结果评分仅在第5天的KSKS疼痛中存在差异，LIA组的疼痛评分较高（p = 0.011）。此后KSKS疼痛的差异不显著。此外，右美托咪定LIA或FNB联合SNB在短期（第5天和第6周）、长期（1年和2年）TKA后的其他临床结局评分无显著差异，见表2。

3.4 秩相关性和逻辑回归分析

关于观察到的LIA和调查问卷之间的相关性，只有术后5天的健康状况和KSKS疼痛（r = 0.401，r = 0.362，p < 0.01）呈中度相关。当将患者的健康状况置于经LIA、性别和麻醉类型（脊髓或全身麻醉）调整的logistic回归模型时，只有LIA的表现仍然显著（表3）。USRA组和LIA组在术后6周、1年、2年恢复(p = 0.231)、异位痛（p = 0.191）、痛觉过敏（p = 0.280）方面的比较显示组间差异无统计学意义。

4.讨论

本研究旨在比较局部关节周围浸润（LIA）与超声引导区域麻醉（USRA）联合罗哌卡因和右美托咪定作为初次全膝关节置换术（TKA）的疗效。

主要结果显示尽管术后前24小时内的阿片类药物需要量较高，但LIA组健康状况明显优于USRA组。虽然LIA组在术后6周的健康状况更优，但在TKA术后1年和2年，两组之间没有差异。此外，在包括疼痛在内的临床结果方面，也没有观察到长期的差异。

这可能意味着由USRA引起的感觉/运动阻滞对早期健康的影响比更强烈的疼痛和对阿片类药物的需求更大。众所周知，一般的身体健康会影响TKA术后患者的健康状况。此外，心理因素（如抑郁、应对能力功能障碍和负面情绪）与TKA术后较高的疼痛和功能低下以及患者满意度相关。因此，本研究认为健康状况，包括身体和心理因素，似乎发挥了更重要的作用。

Kampitak等人在其研究中评估了患者的满意度，其中比较了LIA和收肌管阻滞（adductor canal block ,ACB）。与本研究观察到的健康状况评分相矛盾的是，LIA组的患者满意度评分低于USRA组；然而，差异无统计学意义。Kastelik等人在LIA和单次SNB联合ACB住院期间的患者满意度和术后口服吗啡量方面提出了可比性的结果，这与本研究结果不同。此外，Uesugi等人比较FNB和SNB与LIA，发现TKA后48小时的镇痛满意度没有显著差异。然而，在目前的随机对照试验中，本研究首次提出LIA的短期健康状况优于USRA，尽管LIA组在TKA后第5天经历了明显更多的疼痛。本研究认为术后6周观察到的健康状况主要是一种心理优势，可能具有更高的康复动机，这可能改善膝关节恢复和提高整体满意度。多种研究表明早期活动可改善功能结果，并且LIA对功能恢复和疼痛控制具有有益影响。

本研究结果与之前评估接受区域麻醉或LIA的TKA患者的研究一致，术后短期功能术后一年内没有显著差异。Fan等人评估了接受FNB或LIA区域麻醉的患者在TKA后一年内的KSKS功能评分。根据他们的结果，没有观察到在TKA后一年的短期功能的显著差异。此外，在本研究中观察到的术后短期功能缺乏统计学差异，这与Li等的发现一致，他评估了联合ACB和股外侧皮神经阻滞（LCFNB）与LIA的TKA患者。与本研究结果相似，他们也没有观察到两组在术后3个月的KSKS功能评分有显著差异，这与本研究在术后6周至6个月的研究结果相似。因此，这些结果表明，区域麻醉和LIA似乎在促进TKA术后患者的短期功能恢复方面相对有效。然而需要一提的是，在比较FNB和LIA时，Yu等观察到FNB组在住院期间跌倒明显更多，可能导致焦虑，阻碍早期康复过程。

最近的一项研究比较了右美托咪定与罗哌卡因在LIA和USRA（股神经阻滞和腘神经阻滞）中的应用，发现两组均有优于阿片类药物保留效果，二者相比，USRA优于LIA。与这些发现一样，另一项研究表明，LIA组中13例中有9例术后早期疼痛控制效果优于TKA后ACB，有利于术后早期康复，增加患者满意度。Aso等人描述了除FNB外，实施LIA是TKA术后疼痛管理的有效方法。Lychagin等比较了TKA患者的LIA和联合FNB和SNB，发现PNB仅在术后4小时疼痛缓解更好，直到术后第5天疼痛没有显著差异。结果显示LIA组在术后第5天疼痛明显增加，这与本研究结果不同。

对于患者满意度，FNB联合LIA是的最佳选择。比较LIA（使用脂质体布比卡因（liposomal bupivacaine，LB））与FNB的研究发现，LIA可使患者在手术当天行走，功能恢复更快更好，但两组的疼痛缓解相似。此外，Surdam等人的研究结果显示，LIA组的平均住院时间减少。根据Spangehl等人的研究表明，LIA提供了与单次SNB联合留置股神经导管相当的镇痛效果，并缩短了住院时间。

LIA和各种类型的USRA在功能结果、术后疼痛、住院时间、满意度和阿片类药物使用目前在文献中仍存在争议。此外，功能结果缺乏一致性可能是由于所使用的药物和围手术期疼痛管理的异质性，以及以往研究中实施的干预措施的差异。这使得确定LIA或USRA在临床实践中在功能结果、术后早期疼痛和健康状况方面具有挑战性。

该随机对照试验观察到USRA和LIA虽然对患者健康和术后早期疼痛的影响不同，但表现出相似的功能结果。本研究认为决定是否执行LIA或USRA主要取决于医疗指标，病人的期望和看法，包括为每个病人仔细评估个人风险因素和益处，以及手术后康复过程。本研究结果表明，确定TKA患者术后镇痛方法的选择也应依赖于镇痛（USRA）或运动功能（LIA）二者谁应该优先考虑，特别是在术后早期，从而改善患者的预后。

5.局限性

许多LIA患者接受了脊髓麻醉，是数据中的一个混杂因素。此外，本研究没有比较术后前4天的结果，因为所使用的药物的影响通常在术后第一天或第二天消失。由于本研究的样本量较小，因此对结果应谨慎解释。基于本研究的局限性，不能建议使用另一种方法，因为这两种方法在术后早期的健康和疼痛方面都有优缺点。

6.结论

接受LIA治疗的患者在术后早期（高达6周）的术后健康状况良好，与接受USRA治疗的患者相比有相似的功能，但明显经历了更多的疼痛。LIA可以改善短期内的健康状况，这可能有利于更快的膝盖恢复，包括身体上及心理上。此外，LIA在实用性上具有优势，比USRA更容易、更快。

述评：

目前，什么是理想的全膝关节置换术（ total knee arthroplasty，TKA）的镇痛方案依旧没有明确的答案。TKA患者镇痛效果的优化对术后临床结果有重要影响，因为术后疼痛、早期恢复和功能之间有很强的相关性。近年来顺应多模式镇痛方案的发展，利用局部浸润镇痛（local infiltration analgesia, LIA）也被称为局部关节周围浸润麻醉技术，和周围神经阻滞（peripheral nerve blocks, PNB）等多模式镇痛方案来处理术后疼痛和加速术后早期活动，LIA除了镇痛效果好、减少阿片类药物的应用，还可以降低并发症发生率和降低全身毒性外，在TKA中的应用也简单快捷。股神经、坐骨神经和闭孔神经是TKA中超声引导区域麻醉(USRA)术后镇痛中最常用的。超声引导区域麻醉（ultrasound guided regional anesthesia，USRA）引起的感觉/运动阻滞对早期健康的影响比强烈的疼痛和对阿片类药物的需求影响更大。本研究将右美托咪定与罗哌卡因在LIA和USRA（股神经阻滞和腘神经阻滞）中应用，发现LIA、USRA均有阿片类药物保留效果。LIA可以改善短期内的健康状况，这有利于更快的膝盖恢复，且在实用性上具有优势，比USRA更容易、更快实现。不过我们也注意到这些效果是与个体的心理状况相关，所以今后的研究中也可以进一步探讨疼痛，心理状况以及LIA、USRA的相关性。

编译：陈雪莹、郝建东

审校：陈楠

述评：徐桂萍

原始文献：

Reinbacher, P.; Schittek,G.A. ; Draschl, A.; Hecker, A.;Leithner, A.; Klim, S.M.; Brunnader,K.; Koutp, A.; Hauer, G.; Sadoghi, P.Local Periarticular Infiltration with

Dexmedetomidine Results in Superior Patient Well-Being after Total Knee Arthroplasty Compared with Peripheral Nerve Blocks: A Randomized Controlled Clinical Trial with a Follow-Up of Two Years. J. Clin. Med. 2023, 12, 5088. https://doi.org/10.3390/jcm12155088

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