深静脉血栓形成

定义

深静脉血栓形成(DVT)是血液在深静脉内不正常凝结引起的静脉回流障碍疾病，多发生于下肢。DVT的血栓脱落，可引起肺栓塞(pulmonary embolism),两者称为静脉血栓栓塞症(venousthromboembolism,VTE),是同种疾病在不同阶段的表现形式。急性卒中后DVT的发生率为2%~20%,其中出血性卒中发生DVT的风险是缺血性卒中的4倍，发生时间的峰值在卒中后2~7日。

诊断要点

1.发病形式

DVT分为急性期(发病14日内)、亚急性期(发病15~30日)和慢性期(发病>30日)。DVT早期包括急性期和亚急性期。

2.临床表现

(1)轻度下肢DVT:患肢疼痛、肿胀，活动后加重，抬高患肢后减轻，以及静脉血栓部位压痛等。

(2)中度下肢DVT:患肢疼痛显著、肿胀明显、皮肤苍白，在股三角区、胭窝和小腿后方有压痛，伴随体温升高和心率加快。

(3)重度下肢DVT:患肢剧痛、软组织张力极度增高、皮肤青紫、皮温降低伴水疱，甚至静脉性坏疽，伴随体温升高和休克。

(4)血栓后综合征(post thrombotic syndrome,PTS):为慢性下肢DVT,表现为下肢疼痛、肿胀，皮肤色素沉着、湿疹和静脉曲张，甚至出现足靴区的脂性硬皮病和溃疡。

(5)部分患者并无症状，极易漏诊。

3.辅助检查

(1)血浆D-二聚体测定：D-二聚体是纤维蛋白复合物溶解时产生的降解产物，是反映凝血激活及继发性纤溶的特异性分子标志物，用酶联免疫吸附测定法(ELISA)检测，灵敏度高达>99%,急性DVT患者的D-二聚体>500μg/L具有重要参考价值。但D-二聚体的特异度差，仅用于急性VTE的筛查、特殊情况下的DVT诊断、疗效评估和VTE复发危险程度评估。

(2)彩色多普勒超声检查(color Dopplerultrasonography):临床应用广泛，是DVT诊断的首选方法，适用于DVT的筛查和监测。对股胭静脉血栓诊断的准确率>90%。如连续2次以上检查均为阴性，临床可能性评估为低度(表-1);如果评估结果为中、高度，则须行血管造影等影像学检查(图-1)。

表-1 Wells评分(预测下肢深静脉血栓形成的临床模型

图-1  下肢深静脉血栓形成    彩色多普勒超声检查显示；股隐静脉变界处血栓，管腔局部扩张，管腔内可见填塞血栓，无血流。

表-1 Wells评分(预测下肢深静脉血栓形成的临床模型)

(3)螺旋CT静脉成像：主要用于下肢主干静脉或下腔静脉血栓形成的诊断，联合CVT及CT肺动脉造影检查，可增加VTE的确诊率(图-2)。

图-2下肢深静脉血栓形成

(4)MRI静脉成像：可准确显示骼、股、胭静脉血栓，但对小腿静脉血栓成像不满意。

(5)静脉造影：可明确血栓形成部位、范围、时间，以及侧支循环的建立(图-3)。

图-3下肢血管造影(左侧股总静脉)

4.临床可能性评估  

根据DVT临床特征评分(Wells评分)(表-1),可将其可能性分为：低度≤0分；中度1~2分；高度≥3分。若双侧下肢均有症状，以症状严重一侧为准。

5.诊断步骤

(1)对于DVT病因明显，症状体征典型的患者，首选彩色多普勒超声检查。

(2)对DVT病因不明确，症状体征不典型，Wells评分为低度可能性患者，首选D-二聚体检测；如果检查结果阴性，排除DVT;如果检查结果阳性，进一步彩色多普勒超声检查。

(3)无论临床表现典型与否，均需实验室检查和影像学检查。

监测与治疗

1.监测指标

(1)常规监测双下肢的皮温、颜色和周径。

(2)常规监测凝血功能，尤其是D-二聚体。

(3)常规监测血氧饱和度和氧分压，警惕急性肺栓塞。

2.治疗方法 

深静脉血栓形成的自然病程较长，下肢DVT在急性期的威胁在于肢体静脉回流受阻性损伤，甚至肢体坏死和肺栓塞；后期则存在PTS高发生率和血栓形成复发。因此尽早恢复阻塞段静脉血流，保护深静脉瓣膜功能，预防PTE和降低PTS成为治疗的重点。

(1)抗凝治疗：是DVT的基本治疗，其可抑制血栓蔓延、促进血栓自溶和管腔再通。但是单纯的抗凝治疗不能有效消除血栓和降低PTS发生率。

1)传统抗凝药物：适用于早期DVT患者。

普通肝素：剂量个体差异较大，起始剂量为80~100IU/kg静脉注射，后续10~20IU/(kg·h)静脉泵入，每4~6小时可根据APTT调整剂量，使其延长至正常对照值的1.5~2.5倍。用药过程中，第3~10日监测血小板计数，警惕血小板减少。

低分子量肝素：每次100IU/kg,每12小时一次，皮下注射。

维生素K拮抗剂(华法林):是长期抗凝的主要口服药物。但治疗剂量范围很窄，个体差异较大，易受多种食物和药物影响，因此需要常规监测INR。治疗初始常联合低分子量肝素，通常2.5~6.0mg/d,2~3日后测定INR;当INR稳定在2~3,并持续24小时后停用低分子量肝素。对长期口服华法林患者须动态监测INR。

2)新型抗凝药物：可用于早期DVT患者。

直接凝血酶抑制剂：阿加曲班分子量小，能进入血栓内部，对血栓的凝血酶抑制作用强于肝素。主要适用于DTV急性期，特别是血小板减少症和血小板减少高风险患者。用药方法：10mg,静脉滴注，2次/d。

Xa因子抑制剂：利伐沙班可用于DVT的预防和治疗。用药方法：前3周每次15mg,2次/d;维持剂量为20mg,1次/d。

(2)溶栓治疗：尿激酶直接作用于内源性纤维蛋白溶解系统，可催化裂解纤溶酶原成纤溶酶，后者不仅能降解纤维蛋白凝块，亦能降解血循环中的纤维蛋白原、凝血因子V和凝血因子VⅢI,从而发挥溶栓作用。

1)尿激酶适应证：

①急性近端(骼、股、胭静脉)DVT;

②全身状态好；

③预期生命>1年；

④低出血风险患者。

2)尿激酶禁忌证：

①溶栓药物过敏；

②近期(2~4周)有活动性出血，包括严重颅内、胃肠、泌尿道出血；

③近期接受过大手术、活检、心肺复苏、不能实施穿刺部位压迫；

④近期严重外伤；

⑤难以控制的高血压(>160/110mmHg);

⑥严重肝肾功能不全；

⑦细菌性心内膜炎；

⑧出血性或缺血性卒中病史者；

⑨动脉瘤、主动脉夹层、动静脉畸形；

⑩年龄>75岁或妊娠患者。

3)用药方法：首剂4000IU/kg,静脉滴注30分钟；后续600000~1200000IU/d,维持72-96小时，必要时可延长至5~7日。溶栓方法为导管接触性溶栓(catheter directedthrombolysis,CDT)和系统溶栓。CDT为首选溶栓方法，其可显著提高血栓溶解率、治疗时间短、并发症发生率低。CDT人路包括顺行人路和逆行人路，需结合患者条件、血栓部位和操作者经验选择，通常顺行入路为首选。

4)溶栓治疗过程中常规监测血小板计数、皮肤黏膜出血、D-二聚体变化，以及溶栓疗效和相关并发症。

(3)降纤治疗：巴曲酶是单一组分降纤制剂，通过降低血中纤维蛋白原水平抑制血栓的形成。用药方法：首次剂量10BU,维持量通常为5BU,隔日一次；药物需用>100ml生理盐水稀释，静脉滴注>1小时。在使用降纤药物过程中，需常规监测皮肤黏膜出血和纤维蛋白原水平。

(4)手术治疗

1)取栓术：可迅速解除静脉梗阻。常用静脉取血栓导管(Fogarty导管)经股静脉取出骼静脉血栓，用挤压驱栓或顺行取栓清除股胭静脉血栓。

2)机械血栓清除术：经皮机械性血栓清除术(percutaneous mechanical thrombectomy,PMT)采用旋转涡轮或流体动力的原理打碎或抽吸血栓，从而达到迅速清除血栓，或减少血栓负荷，解除静脉阻塞的作用。

3)球囊扩张和支架植入术：合并髂静脉狭窄或闭塞时，首选CDT或切开取栓后；但在造影发现骼静脉狭窄>50%时，首选球囊扩张和支架植入术，必要时采用外科手术解除骼静脉阻塞。

4)下腔静脉滤器放置术：适用于以下患者。

①髂静脉、股静脉、下腔静脉内有漂浮血栓的患者；

②急性DVT,拟行CDT、PMT、手术取栓的患者；

③具有急性DVT、PE高危因素的腹部、盆腔或下肢手术的患者。对单纯抗凝治疗的DVT患者，不常规予下腔静脉滤器放置术。

5)术后处理：血栓清除后，患肢可使用间歇加压充气治疗，以预防血栓复发。

6)后续抗凝治疗：至少持续3月，并根据DVT风险评估和出血风险评估，或D-二聚体检查结果，决定是否延长抗凝时间。

预后评估

严重DVT可显著影响患者生活质量，甚至导致死亡。DVT一旦引发PE,则病死率增加。

诊治流程

来源//神经内科及重症医学文献学习