清河人医史立信：要做好慢病管理，就不能“毕其功于一役”

据《国家计划十三五期间居民慢性病监测的报告》显示，2023年，我国慢性病患者人数预计将超过4.8亿，占我国总人口的30.5%。

“清河县常住人口45.6万余人，按照这个比例来算，清河县的慢性病患者近14万。县医院是县域百姓的健康守门人，如何做好慢性病患者的管理，对我们来说是非常重大的挑战和考验。”

清河县地处河北省东南部，是打虎英雄武松的故乡。清河县人民医院党委副书记、院长史立信生于斯，长于斯，骨子里就带着一股勇于挑战的精神。

自大学毕业进入清河县人民医院至今，他已经在医院干了30多年，从一线员工一步步走上管理岗位，对医院、对县域百姓有着深厚的感情，对县域医疗及慢性病有着深刻的认识。

“慢病管理是一项系统化、持续化的工作，要想做好慢病管理，就要做好打持久仗的准备，不可能毕其功于一役。”

清河县人民医院党委副书记、院长 史立信

成立慢病管理中心，追求两端可视、持续呈现

2021年11月，国家卫健委发布《“千县工程”县医院综合能力提升工作方案（2021-2025年）》，要求县级医院建设好慢病管理中心，并依托中心建设，形成与县域内其他医疗卫生机构的有效联动，开展慢性病的预防、治疗和康复工作，提高医疗服务连续性。2022年4月，清河县人民医院被国家卫健委纳入《“千县工程”县医院综合能力提升工作县医院名单》。

其实在这之前，清河县人民医院就已经开始了对全县慢性病的统筹管理。

清河县人民医院外景图

2020年10月，清河县人民医院就成立了慢病管理中心委员会，并明确了慢病管理中心委员会各委员职责，建立相关制度、岗位职责、质控指标要求等。

“我们要以慢病管理中心为抓手，促进全县慢性病健康管理，这是多方受益的事儿。”

史立信分析，从患者角度来说，可以预防慢性病发生或减少慢性病并发症，从而降低医保患者费用支出，减轻患者家庭负担；从医保基金角度来说，可以促进医保基金的充分利用，避免形成医保基金不足的恶性循环；从医院发展角度来说，可以减少慢性病患者医保费用，让总额指标用到需要的疾病中去，从而减轻医院压力。

“这个认识全院领导班子都有。”正是因为有着这样的深刻认识，清河县人民医院慢性病管理中心得以建设并顺利运行。

2021年3月初，医院召开了慢病管理项目启动会，成立慢病管理中心，先后与3家乡镇卫生院，7个社区卫生室，200多个村卫生室签署了慢病管理项目合作协议。

史立信介绍：“慢病管理中心建设要通过‘两步走’的战略来实现，第一步是两端可视，即以信息技术手段为基础，构建县乡村联通的慢病管理标准化路径；第二步是持续呈现，即基于绩效激励机制，推动县乡村协同慢病管理的可持续发展。”

在此战略的指引下，2021年9月，医院借助社会力量，搭建了慢病管理网络平台，打通县、乡一条数据链的动态健康管理模式，借助信息化管理手段，实现县域内医疗数据共享，对慢病高危人群以及患者的无缝隙、便捷、完整地管理。

2022年，医院开始着手打造三医联动通道，建立了医疗、医保、医药三管齐下的就诊环境，并设立了慢病管理中心小循环，打造了慢病就诊“服务大厅”。患者可以在此一站式解决就诊、复诊、慢病申报等流程。

2023年，清河县人民医院慢病管理中心顺利通过了国家慢病项目组线上与线下的认证。

要做好全县的慢性病管理，就离不开医共体这个重要抓手。2021年，清河县人民医院开始牵头建立县域医共体。

医共体的发展让医疗资源得到合理配置和优化，避免了资源的重复建设和浪费。

讲到这里，史立信想起了一个具体案例：“2022年8月，王官庄镇侯村一名59岁男性患者来到‘服务大厅’，挂号后系统根据其住院记录自动为其建立了档案，县医院医生诊断为‘不稳定型心绞痛、高血压’，待病情稳定后，转至乡镇卫生院，县乡共同进行跟踪管理。患者对就诊过程非常满意，且转到乡镇卫生院后，能进一步节约就诊费用。”

此外，医院还借助医共体，全力做好慢性病的健康管理宣贯。“2021年，我院动员全院职工及医共体单位，以乡镇为单位，以村庄为小组，组织了覆盖全县域的96个志愿服务小组，利用业余时间深入基层对县域居民进行义诊、筛查与健康知识宣教，引导患者积极参与慢病管理，提高患者和公众对慢病管理的认识和重视程度。”

据了解，这项志愿活动仍在继续行动，并将长期进行。

开展志愿活动

成立MMC中心，规范糖尿病管理 助力学科发展

在慢病管理中心的基础上，清河县人民医院又成立了MMC中心（标准化代谢性疾病管理中心），以“一个中心、一站服务、一个标准”为理念，推行糖尿病管理标准化、一站式解决方案。

近年来，我国糖尿病及并发症发病率逐年增高，糖尿病患者已经达到1亿以上，严重危害患者健康，相关医疗费用急剧增加，已经成为严重的社会问题。

史立信对这一现象尤为关注：“糖尿病患者应尽早关注慢性并发症的发生，早筛查、早预防、早治疗。”

他表示，MMC能够实现代谢病的独立治疗体系，整个诊疗路径在全国具有统一标准。他流利地说出了诊疗路径：“患者到该中心后，首先领取MMC ID，之后测量身高、体重、血压、心率，随后是血糖监测、眼底检查、内脏脂肪检测、肢体动脉检测、神经传导检测，随后医生给予确诊处方，将个人完整信息补充登记。”

MMC中心运行后，清河县人民医院在2021年度院内血糖管理500余例，其中胰岛素泵干预280余例；2022年度院内血糖管理800余例，其中胰岛素泵干预410余例。

院内糖尿病患者管理，从单纯调糖控糖，升级到并发症管理的综合干预模式，有效提升了院内血糖管理水平。

史立信对这一模式非常看好：“MMC模式符合预防为主的医改方向，患者、医生、医院、社会均有获益。”

他解释，首先是有效提高了患者对疾病的控制效果，提升了就医体验和满意度；其次是提升了医生专业技术能力和内分泌科影响力；再其次提高了医院慢病管理水平和运营效率；最后减轻了社会对于慢性病并发症的负担。

信息化建设赋能，助推高效慢病管理

在慢病管理中心建设之初，清河县人民医院就明确，要把慢病管理中心建设与信息化建设进行联动，用好“信息化”这一“帮手”。

医院将慢病管理平台系统与院内的HIS/LIS/PCAS系统进行了对接，将慢病患者的基本信息、病历数据、诊疗方案、用药情况等信息纳入信息化系统进行管理。同时提供慢病患者自助服务，通过信息化平台，提供慢病患者自助预约、自助缴费、自助查询检验、检查结果等服务，方便患者管理和就医。

此外，医院通过数据共享与分析，将慢病管理中心的数据与医院信息化平台的数据进行共享和分析，为慢病的预防、诊断和治疗提供科学依据和决策支持。

通过与慢病管理中心建设的联动，信息化建设也得到了进一步发展。

当前，清河县人民医院已经建立了互联网医院信息化平台，建设了统一的医疗信息系统，包括电子病历、医院管理系统和医疗设备接口等，实现信息共享和数据集成。还开展了远程医疗服务，协助医共体单位进行诊疗工作，利用信息技术实现远程医疗诊断、远程会诊和远程监护等，提高医疗服务的覆盖范围和效率。

史立信介绍，到2025年，医院的信息化建设将完成“2345”的目标，即满足智慧服务二级、三级综合医院评审相关要求（信息化支撑内容）、医院信息互联互通四甲、国家电子病历五级应用水平标准。

经过两年系统化的管理，清河县人民医院的慢病管理已经取得了一定的成效。但在史立信看来，依然还有很多挑战：

一是慢病患者的管理。“需要通过加强沟通、随访和宣教，帮助他们了解疾病知识，提高自我管理能力，鼓励他们参与到慢病管理中，自己成为自己健康的第一责任人。”

二是慢病管理亟待政策支持。“财政预算有限，各种慢性疾病的筛查及管理工作没有充足的资金支持，希望得到卫生行政部门对于医保结余留存资金的政策支持。”

三是协作管理有待进一步加强。“我们要进一步加强与院内其他科室、乡镇卫生院、村卫生室的合作与协调，实现医疗资源的共享和优化配置。”

挑战与机遇永远并行。

“慢病管理工作要想取得更好的进展，这些就是突破口。”史立信坚定地说：“作为一名县级医院院长，这是我的责任，未来，我会继续推动与应对当前县域内慢病的发展情况，逐个突破，努力降低县域内慢性病的发病率。”

责任编辑：杨宇轩

审核：王军