【文献导读】深度镇静可预测重症监护病房患者的压力性损伤

来源

Sasabe Y, Niitani M, Teramoto C, et al. Deep sedation predicts pressure injury in patients admitted to intensive care units[J]. Nurs Crit Care,  2022, 27(6): 877-884. doi:10.1111/nicc.12753

深度镇静可预测重症监护病房患者的压力性损伤

1. 背景 

压力性损伤(PI)是住院患者常见的不良事件，由于ICU患者常处于身体约束、镇静状态，或因基础疾病严重而导致循环系统不稳定。ICU患者PI的发生率高于普通病房患者，且PI的发生率与不良结局相关，如生活质量(QOL)降低、住院时间延长和院内死亡率增高。研究表明，ICU患者PI发生率的预测因素包括较低的平均动脉压、透析治疗和镇静剂的使用，而使用镇静药物可能是PI发病率的预测因素之一。ICU患者在入院期间镇静水平会有显著波动，探究这种波动与PI发生率的关系，将有助于为ICU中需要深度镇静的患者制定早期干预策略。

2. 方法  

研究对象

该研究是1项回顾性研究。在日本广岛市1家拥有22张床位的三级急救中心开展本次研究。研究对象的纳入标准为2016年4月—2017年5月入住该院ICU的20岁以上患者，并在ICU住院超过48小时，排除了入院前有皮炎需要术后入院处理，或者有严重皮肤损伤或皮肤相关疾病的患者。本研究最终纳入104例患者。

研究内容

本研究从每例患者的病历中提取了以下相关数据，包括了人口学一般资料(如年龄、性别、体重和身高)、ICU住院时间、ICU入院原因、合并症、ICU入院期间使用的药物和设备；实验室数据，包括血清白蛋白水平、血红蛋白水平、红细胞压积水平、白细胞计数和C反应蛋白；器官支持装置的使用数据，如主动脉球囊反搏、体外膜肺氧合或血液净化。入住ICU时采用Braden评分，将PI风险分为极高危（<10分）、高危（10~12分）、中度（13~14分）、轻度（15~18分）、无危（>18分）5个阶段。在ICU住院期间，每天上午8:00和晚上8:00评估患者的镇静和躁动水平，ICU工作人员尽量将患者的RASS评分维持在0～-2之间。由于住院期间镇静和躁动水平通常是波动的，需要对评分点进行标准化，简称标准化评分（S-RASS；公式：ICU住院期间的RASS之和除以评估次数），S-RASS值越低，表明患者镇静程度越深。

3. 结果   

住院期间PI发生率为12.5%（13例），一般资料见表1。APACHEⅡ评分为（24.6±9.0）分。进入ICU的最常见原因是呼吸系统疾病（44例；42.3%），其次是心血管疾病（20例；19.2%），消化系统疾病（18例；17.3%），败血症（7例；6.7%）。PI患者的ICU住院时间、APACHEⅡ评分、感染发生率均显著高于无PI患者（P<0.0001, P=0.0008, P=0.005）。

PI患者的S-RASS值和存在心脏疾病明显低于无PI患者（P=0.0001和P=0.02）。此外，PI患者的IRRT和CRRT使用率显著高于无PI患者（P=0.001和P=0.02，见表2）。

在PI患者中，38.5%(5/13)患者在ICU入院后3天出现PI，PI的发生率高峰出现在ICU入院后第9天。根据NPUAP压力损伤阶段(Ⅱ-Ⅲ期)对PI的严重程度进行评估；53.8%的PI患者(7/13例)为Ⅲ期PI。PI多见于骶尾区(8/13例，61.5%)和足跟区(6/13例，46.2%)，提示患者在仰卧位时可能发生PI。该研究使用逻辑回归分析，发现S-RASS和存在感染是ICU入院时PI发生率的重要预测因素(OR [95% CI]: 0.14 [0.03-0.58]，P=0.006; OR [95% CI]: 18.77 [1.52-232.19]，P= 0.02)。

此外，对于S-RASS, ROC分析显示PI发生率的截断点为3.2（曲线下面积：0.85；灵敏度：88%，特异性：85%，见图1）。

此外，使用S-RASS临界值进行Kaplan-Meier曲线和cox比例风险分析显示，即使在调整潜在混杂因素后，低于S-RASS临界值的患者的PI发生率也显著高于未低于临界值的患者，如图2所示。

4. 结论

该研究发现，以S-RASS评分为指标的深度镇静水平与PI发生率相关，PI发生率的临界值为3.2（敏感性：88%，特异性：85%）。感染的存在也被确定为PI发病率的重要预测因子。考虑镇静水平波动的评估，如S-RASS，可能是PI发病率的有用指标。在该研究中，S-RASS评分3.2分是PI发生的显著预测因子，这可能提示深度镇静（即S-RASS≤3.2）可作为ICU住院患者PI发生的指标之一。当S-RASS评分低于临界值时，高度推测患者无法自行解除体重压力，受压皮肤区域的血流可能受到长期限制。该研究未观察到PI的发生率与CRP之间的关系，造成这种差异的原因可能是炎症被严重和急性潜在疾病掩盖。尽管ICU发生PI的主要原因是对皮肤持续施加压力和剪切力，但该研究发现，感染和S-RASS是PI发生的重要危险因素，补充了ICU领域对于PI发生机制的理解。

导读思考

在ICU需要深度镇静的患者中进行此类评估可能有助于预防PI。使用S-RASS评估镇静水平的波动可能有助于识别ICU患者镇静导致的PI。在该研究人群中没有观察到PI发生率与Braden量表之间的关系，但临床工作中需要我们对所有患者进行PI风险评估，无论PI风险如何，医务人员都采取了一些预防措施。然而，PI预防措施的频率是未知的，需要临床进一步研究。

导读推荐文献

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导读供稿：重症监护专委会

导读思考：王洁　上海市第五人民医院

审阅：庹焱

版式编辑：朱晓珺

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