脑梗死如何区分内、外分水岭？看图就会了！

分水岭脑梗死（watershed infarction，WI），又称边缘带梗死，是指发生在脑的两条主要动脉分布区交界处的脑梗死，多发生于脑的较大动脉供血交界区。无论从病因、发病机制、病理还是临床特征上来讲，它都不同于脑血栓形成和脑栓塞。主要位于大的皮质动脉供血区之间、基底核区小动脉供血区之间的边缘带脑组织，故而也称之为边缘带脑梗死。一般认为分水岭脑梗死多由于血流动力学障碍（如体循环低血压和低血容量）所致，目前认为微栓子进入脑皮质血管分布区，脑组织缺血，也可引起本病。

图 1. 分水岭脑梗死血管供血区分布

01病因与发病机制（尚有争议）

分水岭脑梗死的病因目前尚未完全明了。以下因素可能与分水岭脑梗死有关：如发作性低血压、颈动脉狭窄或闭塞、血管微栓塞、低氧血症、红细胞增多症、血小板功能异常等，尤其是发作性低血压、颈动脉狭窄或闭塞和血管微栓塞更为重要，可能是主要致病因素。其他病因如血脂增高（高胆固醇血症、高三酰甘油血症），容易导致脑动脉粥样硬化，血黏度增加，导致脑梗死形成、糖尿病，不仅引起微血管病变，也可以引起大血管病变，这些改变导致动脉粥样硬化和微循环障碍，脂蛋白代谢异常，免疫异常和平滑肌受损，从而促发缺血性脑血管病。

1）体循环低血压：脑分水岭区距心脏最远，最易受体循环血压或有效循环血量的影响。通常表现为双侧分水岭脑梗死。

2）颈部/颅内大动脉狭窄或闭塞：国内研究表明大脑中动脉狭窄或闭塞是最常见原因，国外支持颈动脉狭窄或闭塞有关。

3）微栓子栓塞：皮质型分水岭梗死发生多与微栓子有关。

4）血液流变学异常。

5）栓子清除率下降：最近研究表明，脑血流动力学障碍（低灌注）和微栓子，两者协同导致了分水岭梗死的发生。

02分水岭脑梗死的影像表现

1）分水岭脑梗死的 MRI 表现：

梗死病灶在 T1WI 呈低信号，T2WI、FLAIR、DWI 上均呈高信号。

2）分水岭脑梗死的 CT 表现：

梗死病灶在 CT 平扫上表现为低密度影，CT 平扫在缺血性脑梗死具有局限性；CTP 上表现为低灌注。

03大脑半球分水岭梗死的分型

根据脑内血液循环分布特点，经典分类为：皮质型、皮质下型及混合型脑分水岭梗死（图 2）。

图 2. 从左到右依此为：皮质型、皮质下型、混合型

皮质型脑分水岭梗死： 可进一步分为皮质前型、皮质后型、皮质前 + 后型脑分水岭梗死（图 3）。

图 3. 从左到右依此为：皮质前型、皮质后型、皮质前 + 后型

皮质下型脑分水岭梗死： 可进一步分为皮质下前型、皮质下后型、皮质下侧型、皮质下上型以及皮质下下型脑分水岭梗死（图 4）。

图 4. 从左到右依此为：皮质下前型、皮质下后型、皮质下侧型、皮质下上型、皮质下下型

临床上经常运用简化后的分型： 内分水岭梗死（皮质下型，IWSI）和外分水岭梗死（皮质型，CWSI）。内分水岭梗死约占分水岭梗死约 60%。 IWSI 的责任血管 主要为豆纹-大脑中动脉、豆纹-大脑前动脉、大脑前-脉络膜动脉、大脑中-脉络膜前动脉等； CWSI 的责任病灶 主要分布在大脑前动脉与大脑中动脉皮质支、大脑后动脉与大脑中动脉皮质支等处。 通过 影像学（如磁共振）表现 ，并根据病灶的分布情况，IWSI 又分成三种类型，包括局灶型内分水岭梗死（PIWI）、融合型内分水岭梗死（CIWI）和串珠样内分水岭梗死（BIWI）。

图 5. 左图串珠样，右图融合型

04典型病例分析

病例1：

图 6. FLAIR 像显示双侧白质区多发性高信号影（红色箭头）；左枕亦见稍高信号影（蓝色箭头）

图 7. DWI 显示左侧边缘区病变为急性梗死灶（橙色箭头）。左枕病变亦为急性脑梗死（红色箭头）。

病例2：

图 8. CT 像显示右侧额叶密度减低（红色箭头）；T2WI 像显示：右额叶高信号影（红色箭头），局部脑沟增宽，提示萎缩，应为陈旧性梗死。双侧白质和侧脑室周围见多发高信号影。

图 9. DWI 像显示：左侧额叶见多发高信号影（橙色箭头）符合急性梗死灶；ADC 图显示：左额叶见低信号影（橙色箭头），急性梗死灶；右额叶见高信号影（红色箭头），陈旧性梗死灶。

图 10. MRA 显示：双侧颅底内颈内动脉末段显示不清（红线），提示双侧近端严重狭窄。右侧颈内动脉近端重度狭窄（黄色箭头）。

诊断： 急性左 MCA/ACA 分水岭梗死。

病例3：

图 11. CT 平扫：双侧边缘区见多发斑片状低密度影（红色箭头），右侧额部颅板下见新月体稍高密度影（红虚线），考虑硬膜下血肿；T2WI：边缘区多个高信号影，右侧额部颅板下见低信号影（红虚线）。

图 12. FLAIR：双侧边缘区的多个高信号区红色箭头；右侧额部颅板下见低信号影（红虚线）；DWI：广泛的双侧边缘区梗死内的高信号区，表明它们是急性的。

病例4：

图 13. CT 平扫：脑内未见明显异常表现；FLAIR 像：左侧侧脑室旁多发高信号灶（红色箭头），右侧岛叶和基底节区（橙色箭头）。

图 14. DWI 显示右侧岛叶高信号区（串珠状），ADC 为低信号。

病例5：

图 16. a. DWI 及 ADC 像显示：右侧大脑前动脉区域存在急性梗死区；bc. 灌注 CT 图显示；d. CT 血管造影显示右大脑前动脉 A2 段闭塞，右大脑前动脉区域的脑血流量减少，平均通过时间延长。

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