【文献学习】ICU患者的非计划拔管现状：一项8年观察研究

重症监护病房（ICU）是危重患者集中救治场所，因病情危重，风险因素较多，发生不良事件和相关并发症的风险较高（Needham等人，2005）。有文献报道，ICU患者每天可能会发生两次差错，高达18%的ICU患者发生过严重不良事件（Bracco等人，2001年，Donchin等人，1995年，Osmon等人，2004年）。

其中最常见的ICU不良事件之一就是留置导管的非计划拔管，包括气管插管、中心静脉导管，留置引流管等（Buckley等人，1997年），但缺乏监测或报告系统来测量它们（Happ，2000年，Lorente等人，2004年）。

对于美国医学研究所来说，自愿报告系统对于帮助减少不良事件非常重要（医学研究所，1999）：这些可以系统的提高我们对导致差错的因素的识别，以及我们如何预防差错的再发生（Needham et al.， 2005）。  

在ICU救治患者过程中，经常采用物理约束，以防止患者自行移除治疗性设备或管路（Benbenbishty等人，2010年，Minnick等人，2007年，Minnick等人，1998年）。过早的停止复杂的治疗技术（例如用于机械通气的气管插管或用于血管活性药物的中心静脉导管）可能导致严重的伤害或死亡（Minnick等人，1998年，Mion等人，1996年）。 

患者移除气管插管以外的一些治疗装置也可能会产生类似程度的危及生命的伤害。另一方面，如外周静脉导管之类的设备可能对患者造成轻微或没有伤害，但会消耗大量的医护人员时间或资源（Fraser等人，2001）。

平衡防治患者自行拔管与降低患者的物理约束率是ICU具有挑战性的问题。尽管ICU患者物理约束的主要原因是防止自行拔管，但其作用是否有效仍是一个探讨研究的话题（Ai et al.， 2018，Lucchini et al.， 2018）。  

在过去的几年中，一些研究专门评估了气管插管意外拔管的频率，表明这种潜在的危及生命的事件发生在3%-16%的插管患者中（Carrión等人，2000）。然而，关于危重患者意外拔除鼻胃管和中心静脉导管的比率的信息相当有限（Carrión等人，2000年，Mion等人，2007年），而导尿管，手术引流管，颅内装置和体外膜肺氧合（ECMO）插管的信息甚至更少。

因此，本研究的主要目的是了解成年危重患者非计划拔管的现状。次要目标是确定意外拔管的原因、发生时间以及是否重新插管等特征。  

本研究为观察性回顾性研究。研究对象是意大利一家医院的三个ICU，包括普通ICU（6张床位），术后ICU（6张床位）和神经外科ICU（5张床位）。

研究结果

在研究期间，有10,514名患者收入ICU。他们64%为男性，平均年龄为59.2±12.1岁，ICU住院时间为4.4±10.2天。意外拔管发生了451 次，即 2.3 次/1000导管日。如表1所示，最常移除的装置是胃管，移除10.2次。

其次是颅内装置 3.9 次/1000导管日，及气管插管 2.4 次/1000导管日。在八年的研究中，没有肾脏替代治疗导管、PICC、中线导管和颈内静脉导管发生意外拔管。

研究分析用于防止患者意外拔管的身体约束，有 277 例 (61.4%) 患者受到约束，而在其他 174 例 (38.6%) 患者没有受到约束，其统计差异不明显（p = 0.082）；但受约束的患者移除了更多的管路。 有44%的患者在ICU住院期间至少受到一次身体约束。

所有非计划拔管中，有64%的导管进行再留置（其中占比最多的是胃管），研究期间没有发生因意外拔管导致的病例死亡。

本研究的局限性：

在研究期间的各年度，意外拔管的数量没有变化，这意味着对这一现象的关注没有减少；但在所有年份中，特别是在工作量大但医务人员人数减少的夜班期间，报告的数量可能被低估。

研究结论

ICU中的意外拔管并不少见，因此，降低非计划拔管也是提高医疗质量和患者安全的重要目标。ICU患者所有类型或特定类型的导管意外拔管率都可以作为护理质量指标。

（杨磊  翻译整理）

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