绝经后女性阴道不规则流血，你会诊断吗？

来源：超声技术与诊断

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编辑：女超人

先看一个病例：

1、患者女性，57岁，绝经10年余，出现阴道不规则流血就诊。

2、无特殊既往史。

3、实验室检查：无特殊异常。

4、超声检查如下：

图注：子宫腔内探及一高回声团块，形态尚规则，部分与子宫壁分界不清，内部回声欠均质，其内探及散在无回声区，团块周边宫腔内探及少量积液

图注：团块内探及源自子宫内膜的稍丰富血流信号，频谱多普勒可检测出低速高阻的动脉频谱及静脉频谱

根据上述临床病史及声像图表现，你觉得该患者宫腔内的肿块可能为：

患者行宫腔镜及刮宫术，刮出组织送检，病理提示：宫腔恶性肿瘤。随后行全子宫切除及腹腔探查，剖开子宫见棕褐色稀薄液体流出，左侧宫角处后壁见一烂肉组织，病灶侵犯＞1/2肌层，未突破子宫浆膜层，术后病理诊断为：低分化子宫内膜样腺癌。

子宫内膜癌是发生于子宫内膜的上皮性恶性肿瘤，又称子宫体癌，是继宫颈癌之后第二常见的妇科恶性肿瘤，约占妇科恶性肿瘤的20%～30%。根据发病机制和生物学行为特点将子宫内膜癌分为雌激素依赖型（Ⅰ型）和非雌激素依赖型（Ⅱ型）。雌激素依赖型子宫内膜癌大部分病理类型为子宫内膜样腺癌，少部分为黏液腺癌；非雌激素依赖型子宫内膜癌病理类型包括浆液性癌、透明细胞癌、癌肉瘤等。

大部分子宫内膜癌患者是散发性的，约20%内膜癌患者有家族史。林奇综合征患者发生结肠以外恶性肿瘤的风险增高，主要包括子宫内膜癌、卵巢癌和胃癌等。有林奇综合征的女性，其终生发生子宫内膜癌的风险高达60%。

临床表现：

70%～75%的患者为绝经后妇女，平均年龄约55岁。少数早期子宫内膜癌可能无任何症状，临床上难以发现。但90%子宫内膜癌的主要症状为各种阴道流血（如绝经后阴道出血、月经紊乱）、阴道异常排液、腹痛，晚期患者可有贫血、消瘦、发热、恶病质等全身衰竭表现。

症状及体征：

早期可无明显症状，以后出现阴道流血、阴道排液，疼痛等；首先阴道流血：主要表现为绝经后阴道流血，量一般不多。尚未绝经者可表现为月经增多、经期延长或月经紊乱。其次为阴道排液：多为血性液体或浆液性分泌物，合并感染则有脓血性排液，恶臭。因阴道排液异常就诊者约占25%。下腹疼痛及其他：若癌肿累及宫颈内口，可引起宫腔积脓，出现下腹胀痛及痉挛样疼痛，晚期浸润周围组织或压迫神经可引起下腹及腰骶部疼痛。晚期可出现贫血、消瘦及恶病质等相应症状。

早期子宫内膜癌妇科检查可无异常发现。晚期可有子宫明显增大，合并宫腔积脓时可有明显触痛，宫颈管内偶有癌组织脱出，触之易出血。癌灶浸润周围组织时，子宫固定或在宫旁扪及不规则结节状物。

子宫内膜癌分为两种类型：

Ⅰ型：子宫内膜样癌，约占子宫内膜癌的80%，为雌激素依赖型，常常由子宫内膜增生或子宫内膜上皮内瘤变发展而来，也称为子宫内膜样腺癌，可发生于育龄期、围绝经期、绝经期女性，其中以围绝经期患者多见，大多数肿瘤局限于子宫，预后较好。

Ⅱ型：非内膜样腺癌，约占子宫内膜癌的15%-20%，为非雌激素依赖型，包括：鳞状细胞癌、黏液腺癌、浆液腺癌及透明细胞癌等，可由子宫内膜息肉或萎缩性子宫内膜癌前病变发展而来，与雌激素或子宫内膜增生症无关，常发生于年龄较大的妇女，该型子宫内膜癌容易发生子宫肌层及血管浸润，预后较差。

子宫内膜癌早期无明显临床症状，后期可出现阴道流血、阴道排液及腹痛等症状：

阴道流血：阴道不规则流血是子宫内膜癌最常见的症状，若发生于绝经前妇女，表现为阴道不规则流血、经量增多、经期延长或淋漓不尽，若为绝经后女性则表现为绝经后不规则引导流血。

阴道流液：多为血性或浆液性分泌物，约25%的患者可穿线阴道流液。

腹痛或其他全身症状：当癌肿侵犯周围组织或神经时，可引起下腹部或腰骶部疼痛，当疾病进展时，可出现贫血、消瘦、发热和全身衰竭等全身症状。

子宫内膜癌的超声表现：

1、早期子宫内膜癌常典型声像图表现，可仅表现为子宫内膜增厚。

2、典型的子宫内膜癌超声表现为：子宫体积增大，子宫内膜不规则增厚，回声强弱不等或呈杂乱弱回声，与子宫肌层分界不清或表现为宫腔内探及实质性团块，多为高回声，边缘不光滑，内部回声不均，与子宫内膜及肌层分界不清，CDFI：内探及丰富血流信号，频谱多普勒可探及低阻力型或高低阻力血流并存。

鉴别诊断：

局限型子宫内膜癌与子宫内膜息肉鉴别：鉴别要点是内膜不均回声与周围正常内膜界限是否清晰，内膜息肉界限清晰，而内膜癌界限不清；其次是病灶部位与正常肌层有无清晰分界，内膜息肉内膜基底层完整，内膜与局部肌层分界清晰，而内膜癌常有肌层浸润，分界不清；再者彩超是否在病灶内显示异常血流信号及检测到低阻力型动脉频谱，内膜息肉血流信号稀少，无低阻力型血流频谱。弥漫型子宫内膜癌与子宫内膜增生过长鉴别：鉴别依据是观察内膜是否均匀，内膜增生过长内膜呈均匀性增厚，内膜癌回声杂乱无序、强弱不均，另外是内膜基底线是否清晰，内膜癌累及肌层时，与肌层分界不清。 

子宫内膜癌需要与子宫内膜息肉、子宫黏膜下肌瘤、子宫内膜增生过长等鉴别。子宫内膜息肉体积较小，形态规则，内部回声均匀，血流信号不丰富；子宫黏膜下肌瘤可引起宫腔分离，两侧的内膜回声均匀、厚薄均匀，且子宫肌瘤常呈稍低回声团块，回声相对较均匀。