【海纳百川 思麻论道】第二期：老年麻醉学术交流研讨会

本次直播围绕“老年患者围术期肺功能保护策略“专题报告和病例分享的形式，提出老年患者围术期肺功能保护的重点在于围术期肺部并发症的预防，强调术后肺部并发症会增加危重患者的死亡率，同时也对老年患者预后造成极大影响，本次学术会议对于减少老年患者围术期因肺功能不全引起并发症的死亡率具有重要意义。

直播以老年麻醉学术交流为导向，讨论了2例隐匿性膈疝病例、老年患者肾移植术后泌尿系梗阻手术治疗的麻醉分享，从基础到临床多个层面探讨老年麻醉领域的热难点问题，各位麻醉专家畅所欲言，各抒己见，促进了不同学术思想的融合，从而使老年麻醉发展更进一竿。

开场致辞

新疆维吾尔自治区人民医院

徐桂萍教授：感谢线上各位教授和麻醉同道相聚《海纳百川 思麻论道》云端学术研讨会，本次大会的主题是“老年麻醉学术交流研讨会”。随着社会人口的深度老龄化，老年患者手术数量急剧增加，“如何保证老年患者围术期麻醉安全？”是一个值得重视和思考的问题。老年患者通常患有各项生理心理基础疾病，手术风险、术后并发症以及术后死亡率也明显增加，老年患者麻醉管理面临巨大压力和挑战，因此，做好老年患者麻醉管理是目前应有之义。

专题报告

甘肃省人民医院麻醉手术科主任阎文军教授作题为《老年患者围术期肺功能保护策略》的专题报告，主要从术前评估准备、围术期麻醉管理关注的主要问题和目前所做的工作三大方面进行分享。

在专题报告中，阎教授指出，高度重视老年患者围术期肺部并发症的同时，麻醉前更要评估老年患者围术期肺部可能出现的问题。关于老年患者围术期肺部并发症风险评估，阎教授介绍了非心胸手术患者肺部风险分层、加泰罗尼亚外科患者呼吸风险评估、术后呼吸衰竭预测评分、肺炎风险指数、吞咽障碍评估、老年患者脆弱性的评估、肺功能和血气分析。

研究表明，肺部并发症是围术期常见并发症，术后肺部并发症发生率为1%-23%，术后30d病死率为14%-30%，住院时间延长13-17d，医疗费用增加2-12倍。慢性肺部的发病率随着年龄的增长而急剧上升，COPD患者术后生存率也在降低。

对于术前本身就具有肺部并发症的患者，如术前合并COPD或哮喘的患者应当仔细询问疾病的类型、持续时间和治疗情况等。急性呼吸系统感染期间，建议择期手术推迟到完全治愈1-2周后。术前有呼吸系统有感染的病例，其术后并发症的发生率可较无感染者高出4倍。

阎教授认为，老年患者围术期肺功能保护需从术前做起，需要熟悉掌握老年患者生理改变，重视术前评估和术前肺功能康复训练，慎重选择麻醉药物，实施肺保护通气策略，术后充分镇痛，避免引起呼吸抑制。

病例分享

病例1

基本信息:患者男性，68岁，165cm，50Kg。

主诉:上腹部疼痛5月余，1周前加重。

现病史:患者于5月余前无明显诱因开始出现上腹部不适，主要表现为进食后持续上腹胀，有呕吐，自行予间断口服护胃药对症治疗可缓解，停服药物后，不适症状再次出现。于1周前患者不适症状明显加重，剑突下隐痛发作频率及持续时间明显增加，每次疼痛持续时间1-2h,饮酒后疼痛，无转移性痛或放射性腰背痛。

胃肠镜检查:检查显示“胃癌”，以“胃癌”收治入院。自起病以来，患者精神尚可，无胸闷、胸痛、咳嗽、咯血、气喘、气促。

既往史:患者既往身体一般。有结核病史,患者自述“十余年前患结核，自述已痊愈，具体不详。

个人史:有烟酒嗜好(抽烟三十余年，40支/日，饮酒三十余年，3两/日）

体格检查:发育正常，营养中等，表情自然，无贫血貌。神志清楚，查体合作。胸廓无畸形，脊柱正常。呼吸动度一致，双侧语颤对称，未触及胸膜摩擦感。双肺叩诊清音，腹部平坦，未见异常。

患者拟行手术: 腹腔镜下胃大部切除伴胃-空肠吻合术[ Billroth Ⅱ式手术 ]

麻醉经过及方案

气道压升高四大因素：

手术因素、患者因素、麻醉机、麻醉因素

麻醉因素：

导管因素：气管导管位置、置入深度、支气管内插管/气管刺激隆突、异物堵塞导管

人机对抗：肌松程度、麻醉深度

病例2

基本情况:女性，41岁，妊娠34+5周，因“上腹部胀痛”入院。

彩超提示:“胆囊息肉 胆泥”

入院诊断:胆囊结石伴胆囊炎

既往史:反复咳嗽、肺部感染，不明原因胸水，先后就诊于市级人民医院和上海xx医院，原因未查明。

体格检查:呼吸困难、半卧位

妇产科病房: 综合ICU、超声科会诊，超声引导下胸水引流，因考虑胎儿可能发生宫内窘迫，急诊行剖宫产术。

膈疝小结

膈疝：是内疝的一种，是指腹腔内或腹膜后脏器等通过隔肌异位移动到胸腔内的疾病状态，一般分为先天性膈疝和创伤性膈疝。

讨论环节

赵丽云教授

中国人民解放军总医院米卫东教授研究团队牵头发布2023年术后并发症专家共识，其中涉及的很多内容对围术期管理具有一定的指导意义，包括阎教授分享的麻醉方法的共识，临床的体会也很深刻，尤其是老年病人的肺部或心脏的麻醉问题值得进一步深入探讨。华教授分享的两例病例很罕见，对病人管理提供新思路。手术过程出现的系列呼吸问题，对于麻醉医生来说非常棘手，怎样应对此类问题关乎病人预后恢复是否良好。

张燕玲教授

华教授分享的病例是非常少见的，此次学术研讨会正是提供了交流学习的平台，有助于我们对罕见病例进行归纳总结，为以后可能遇到的情况积攒经验，从病史的采集，到进一步挖掘出病人的外伤史，该病例都做了比较充分的准备，一旦在手术中患者出现氧饱和度未能维持，气道压升高，我们需要从病人的因素、外科的因素，麻醉的因素进行排查，此前做的准备工作就起到了作用。但是我想强调一点的是肺部听诊的重要性，通过听诊我们可以排除患者由于本人的过敏反应，哮喘引起的痉挛等系列问题引起的气道压升高。

病例分享

病例介绍

基本信息：男，65岁，167cm，73kg，神志清醒 活动力尚可。

既往史:因慢性肾病5期，血液透析1年，于三个月前在全麻下行“同种异体肾移植术”术后恢复尚可，规律口服相关药物。皮下注射促红素2次/周。患高血压病20余年，规律服药，现血压控制尚可。

术前准备

体格检查:

BP:140/80mmHg

P:80次/分

R:16次/分

T:36.3°C

化验指标：

血常规

红细胞:4.04 10^12/L，血红蛋白:124g/L，红细胞压积:39.60%，中性粒细胞:75.8%，淋巴细胞: 15.8%

生化全项

尿素: 26.6mmol/L，肌酥: 173μmol/L，尿酸: 616μmol/L，总蛋白: 59.3g/L，白蛋白:39g/L

凝血系列无异常

动脉血气无明显异常

影像学检查：

泌尿系CT

肾移植术后，移植肾肾积水，肾盂及输尿管扩张。

肾盂造影

移植肾输尿管通畅，输尿管末端显示欠清。

肺CT，心电图，心脏超声无明显异常。

入院第三日，局麻下行移植肾穿刺造瘘术。

移植肾造瘘术后一周复查相关辅助检查 (9月5日)

化验指标：

血常规

红细胞: 39210^12/L，血红蛋白:119g/L，红细胞压积:39%，中性粒细胞:76.5%淋巴细胞: 13.5%。

生化全项

尿素: 10.5mmol/L，肌醉: 130μmol/L，尿酸: 244μmol/L，总蛋白:57g/L，白蛋白: 37g/L。

术中情况

该患于9月6日在全麻下行泌尿系梗阻解除术。

入室状态：

BP: 160/95mmHg,P:70次/分,R:16次/分,T: 36.3°C,BIS: 95。

麻醉诱导：

阿托品:0.5mg，利多卡因:60mg，舒芬太尼:30ug，环泊酚:30mg，顺苯10mg。诱导后快速经口插入4#喉罩，呼吸机参数:TVE:450ml,f:12次/分,l:E: 1 :2。

术中维持：

环泊酚15-30ml/h(0.5-1.0mg/kg*h)+瑞芬太尼0.4-0.7mg/h。BIS: 50-60,MAP:90-105mmHg (未应用血管活性药物)，P:60-75次/分。PETCO2:35-40mmHg

术中动脉血气基本正常。

术中液体：0.9%氯化钠1200ml

手术时长约2小时，术毕停药，约15分钟成功麻醉复苏，拔除喉罩。

出室前：

BP: 150/90mmHg,P:70次/分,R:15次/分,T: 36.0°c,BIS: 95。

术后情况

术后辅助检查：

手术当日，次日，第三日以及术后一周血常规，凝血系列，肝肾功能离子与术前基本一致(术后一周中性粒细胞正常)

术后第三日腹部CT:移植肾术后改变，输尿管置管术后伴周围渗出，下腹部皮下软组织水肿。术后一周顺利出院。

针对老年或危重症围术期治疗策略的讨论

充分的术前评估 (肾功能全，肾积水-进一步的辅助检查-选择适合的治疗)

术前评估只是基础，有效的干预和优化才是目的(病因治疗-对症治疗)

术前制定完善的麻醉预案(肾衰患者的麻醉方案)

环泊酚的应用

丙泊酚-抗炎，抗氧化-器官保护 (肾保护)

分子结构相似的环泊酚 ?

期待可以更深层次的了解环泊酚的药理作用将环泊酚应用到更为广泛的治疗领域。

讨论环节

徐志鹏教授

张教授带来的病例术前评估做的很完善，方向和思考逻辑也很正确，判断出该患者肾功能不全是因为梗阻问题，抓住主要矛盾，手术才得顺利完成。临床上，患者病例我们需要做得更深入一些，尤其是刚才阎教授提到患者存在肺功能不全的情况，术前的锻炼对术后可能产生的并发症有益处。我一直在思考，国内外医疗体制是不同的，国外患者预约的一段时间里，可以在术前做一些肺功能锻炼，而国内患者可能检查出来问题就直接住院了，术前准备时间少。

王梅芳教授

今天的学术研讨会展现了各位专家教授坚持规范落实、严谨求实、细致的态度，包括阎教授带来围手术期的肺保护专题报告以及目前提倡的预康复，预锻炼。把问题前移至预防，对围术期管理具有重要意义。

会议总结

新疆维吾尔自治区人民医院

徐桂萍教授：时光飞逝，非常感谢各位教授的精彩讲解和讨论，今天主要围绕“老年麻醉”的话题展开学术交流，针对两位教授分享的病例进行分析与讨论，对于日常治疗或者抢救病人具有一定的启发作用。麻醉医生需要从病例回顾，积攒应对经验，来帮助我们提高持续的麻醉管理技术。由于各种因素的影响，老年麻醉具有一定的特殊性和复杂性，除了各家医院软硬件设备的影响，更重要的是，麻醉医生需要根据患者自身情况综合考虑以及提高临床思维能力，增强麻醉围术期管理能力和水平，减少手术风险。非常感谢各位专家和麻醉同道莅临本次会议，谢谢大家，下期再见！

编辑：托尔的小虎牙

审校：陈小星

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