【神麻人智】非神经外科重症监护病房外伤性脑损伤的管理:当前证据的叙述性综述

总结   

每年，大约有7000万人遭受创伤性脑损伤，这对患者及其家属产生了重大的身体、社会心理和经济影响。在英国，建议所有创伤性脑损伤且格拉斯哥昏迷评分≤8的患者应转移到神经外科中心。然而，许多患者，特别是那些不需要神经外科手术的患者，既没有在神经外科中心接受治疗，也没有转到神经外科中心。本综述旨在为在非神经外科中心工作的临床医生提供当代相关研究的总结。

介绍：   

创伤性脑损伤(TBI)被定义为“由外力引起的脑功能改变或引起的其他脑部病理证据”。外伤性脑损伤是致残的主要原因，尤其在年轻人中导致超过800万年的残疾生活。这通常需要长时间的医疗保健和康复，与直接临床护理需求和就业生产力方面的高社会经济成本损伤相关。 

随着全球人口老龄化，TBI患者的年龄明显增大，中位年龄自20世纪80年代以来翻了一番。这给临床管理增加了额外的复杂性，因为现在越来越多的患者患有合并症。创伤性脑损伤的发病率也在增加，从而对医疗保健服务产生了需求。在欧盟，估计有150万TBI患者需要住院治疗。在英国，建议所有TBI且格拉斯哥昏迷评分(GCS)≤8的患者转移到神经外科中心。然而，许多患者，特别是那些不需要神经外科手术的患者，既没有在神经外科中心接受治疗，也没有转到神经外科中心。一项针对英格兰和威尔士15820名患者的研究发现，16%的严重创伤性脑损伤患者和39%的中度创伤性脑损伤患者在非神经外科中心接受治疗。在非神经外科中心通常不具备先进的脑监测技术(包括测量颅内压(ICP))，这使得这些中心的临床医生在如何最佳管理严重TBI患者方面存在一定程度的不确定性。   

本综述的目的是为在非神经外科中心工作的临床医生提供与TBI患者管理相关的当代研究总结。

搜索策略   

在MEDLINE、PubMed、Web of Science、EMBASE和Google Scholar中搜索与在非神经外科中心治疗的成年TBI患者(年龄≥16岁)的管理相关的研究。搜索包括指南;系统评价;荟萃分析;临床试验;和随机对照试验，并且仅限于2017年1月1日至2022年7月1日期间用英文发表的研究。在此之前发表的涉及关键临床管理策略的研究符合纳入条件，但没有更新或重复。选择纳入这篇叙述性综述的研究是那些在作者看来，与当前临床护理最相关的研究。在可能的情况下，研究讨论与临床实践相关的主题。

一般管理原则   

最近的评论文章总结了TBI管理的关键管理原则和最新研究进展。一些指南也推荐了一些生理目标和干预措施来帮助控制颅内高压。 

大多数管理策略的基本原则是双重的:维持大脑的稳态;预防继发性脑损伤。大多数确保大脑稳态的干预措施将被视为ICU重症患者的标准措施，包括:使用肺保护策略的机械通气;液体和/或血管加压药维持终末器官充足的灌注;营养支持;物理疗法;应激性溃疡预防;静脉血栓栓塞的预防;以及感染控制/管理。继发性脑损伤的预防侧重于旨在降低颅内高压的干预措施，在非神经外科中心可能出现的干预措施包括：通过镇静抑制脑代谢;控制发热;癫痫发作的管理;避免缺氧和高碳酸血症及高渗治疗。下文将详细讨论其中的有关方面。

气道和通气   

机械通气是 TBI 患者管理的一个关键方面，无论是在预防继发性脑损伤（由于高碳酸血症和缺氧对 ICP 的影响）方面，还是在降低呼吸机相关性肺炎 （VAP） 的发病率方面。TBI患者常发生VAP，研究表明其发病率高达36%;虽然VAP的发生导致机械通气和重症监护住院时间延长，但与死亡率增加无关。   

虽然可接受动脉氧和二氧化碳的目标已经确立(表1)，但实现这些目标的最佳机械通气策略仍然不确定。传统的通气策略是基于高潮气量(以确保PaCO2控制)和低PEEP(以避免高胸内压减少脑静脉引流)。然而，随着越来越多的人认识到高潮气量会增加通气所致肺损伤的风险，现在推荐对无脑损伤患者使用典型的肺保护性通气策略。这包括使用个性化PEEP设置来优化肺顺应性和气体交换。 

定义为入院后< 7天的早期经皮气管造口术，与VAP降低和机械通气持续时间有关。最近的研究表明，可能需要气管插管≥7天的严重脑外伤患者可在入院后72小时内进行气管切开术。因此，即使神经系统长期预后不确定，也应考虑对严重TBI患者进行早期气管切开术。

心血管   

低血压仍然是TBI患者继发性脑损伤的最重要原因。收缩压< 120 mmHg会使死亡风险增加50%。这种风险随着血压降低而进一步增加，收缩压< 90 mmHg时死亡风险增加两倍。鉴于此，对于疑似或确诊TBI的患者，将低血压作为复苏策略的一部分是不合适的。建议的血压目标如表1所示，大多数中心的目标是维持平均动脉压≥80 mmHg。 

对于创伤性脑损伤患者最佳静脉输液的使用仍有争议。目前，没有证据表明任何特定液体对神经系统预后有好处，白蛋白应避免使用，因为它与死亡风险增加有关(OR 0.55 (95%CI 0.35-0.87))。在英国，去甲肾上腺素是ICU最常用的血管加压剂，用于维持脑灌注和预防继发性脑损伤。然而，在改善神经预后方面，缺乏证据支持这种做法。美国许多中心都使用去氧肾上腺素，一项研究表明，与去甲肾上腺素相比，去氧肾上腺素可降低死亡率;但这项研究的回顾性以及未测量混杂因素的影响意味着这些数据应被视为假设生成，需要未来的随机对照试验。   

传统上，创伤性脑损伤患者比其他危重患者有更高的输血触发率，许多中心使用血红蛋白浓度> 90g/l。然而，尽管贫血是TBI患者预后较差的一个危险因素，但输血可能不会改变这一点。一项回顾性研究发现，红细胞输注仅对血红蛋白浓度≤80 g/l的患者有益处。最近的一项系统评价发现，与90 g/l相比，70 g/l的输血诱发不良神经预后的风险降低(OR 0.64 (95%CI 0.42-0.97))，尽管纳入的研究在质量方面被评为中至低。因此，目前使用70-80 g/l的触发点似乎是合理的。应该注意的是，这种输血触发仅适用于没有主动出血的TBI患者。对于创伤后急性出血的患者，尤其是多发创伤合并颅外损伤的患者，应按照现有的输血指南进行治疗，采用高血浆与补充红细胞比例输血策略，并在早期(损伤后3小时内)给予氨甲环酸。

渗透疗法 

在这方面最常用的药物是甘露醇和高渗盐水。这两种疗法都在TBI患者中进行了广泛的研究，没有明确的证据表明这两种疗法的结果有益。最近的一项meta分析纳入了464例患者，结果显示甘露醇和高渗盐水的神经系统结局和死亡率相似（RR分别为1.28（95%CI 0.86–1.90）和0.69（95%CI 0.45–1.04）。两者的最佳剂量仍然是研究的主题，并且由于可用的不同浓度范围而变得复杂。典型的推注剂量为 0.25–1 g/kg甘露醇 10% （2.5–10 ml/kg） 或 2 ml/kg3% 高渗盐水 3%。在没有ICP监测的情况下，渗透疗法有助于颅内高压的经验性药物治疗，无论是基于固定的给药方案还是通过连续计算机断层扫描（CT）扫描来评估疗效。典型目标是血清钠145-155mmol/l和/或血清渗透压310-320mosm/kg，但这些值与ICP的相关性值得怀疑。这两种方法都存在颅内高压治疗不足或过度的风险，且两种药物均存在许多显著的不良反应。虽然两者都能在短期内有效降低ICP，但缺乏结局益处，这意味着，在非神经外科中心，最好将这些视为确定性治疗（例如转用于神经外科干预）之前的暂时措施。

温度   

推荐维持正常体温（36.5–37.5°C），同时积极治疗低体温和高热。高热常见于TBI患者，即使在没有感染的情况下，也常在损伤后不久出现。一旦检测到热疗，应通过早期应用表面或血管内冷却装置持续监测体温;扑热息痛等解热药通常无效。没有证据支持在没有发热的情况下使用预防性降温。细菌感染仍然是危重 TBI 患者发热的最常见原因。在专科中心接受治疗的重度TBI患者中，高达46%发生中枢性或神经源性发热，弥漫性轴索或额叶损伤的风险最大。其机制尚不清楚，但被认为是由直接下丘脑功能障碍或内源性热原的产生介导的。神经源性发热是一种排除性诊断，应根据推荐积极寻找其他病因。

癫痫发作控制   

对于癫痫发作的 TBI 患者，通常在受伤后 7 天内给予抗癫痫药物。然而，这方面的证据基础较弱，Cochrane小组的综述认为许多相关研究质量较低。创伤后癫痫发作的发生与死亡率增加无关，尽管损伤后 7 天>癫痫发作与 6 个月时的神经和功能结局更差有关;然而，预防性使用抗癫痫药物并不能减轻这种影响。   

当给予预防时，左乙拉西坦现在是首选药物，与苯妥英相比，左乙拉西坦的疗效相似，但不良反应更少。预防TBI 后癫痫发作的最佳剂量尚不清楚，试验中最常用的剂量为500mg，一日2次，但这不会产生治疗性血浆浓度。目前，建议剂量为20mg/kg·day，这将在治疗范围内产生效果。TBI后如何管理持续性癫痫发作尚不确定，因为大多数研究癫痫持续状态的临床试验不能区分病因。

处理脑电图监测   

尽管有几种经过处理的脑电图（EEG）设备可用，但大多数已发表的文献都集中在双光谱指数系统（BIS;美敦力有限公司，英国沃特福德）。BIS在帮助指导镇静深度方面的效用在许多中心是常规的，BIS值与传统临床镇静量表之间存在中度至强相关性，可以帮助临床医生优化重症监护的镇静。然而没有证据表明这种做法可以改善神经系统结局。 

由于在一些非神经外科中心难以获得正式的脑电图记录，已经研究了使用处理后的脑电图测量作为替代方案。TBI 患者正式测量脑电图的最常见适应证是癫痫发作的诊断（尤其是非惊厥性癫痫持续状态）和监测突发抑制。目前，BIS的灵敏度不足以可靠地检测癫痫发作活动，尽管结合颜色密度谱阵列（可提供汇总脑电图活动的功率谱表示）在这方面显示出希望。BIS衍生的抑制比与正式脑电图的突发抑制程度密切相关;当需要爆发抑制时，通常将抑制比定为60-80，但抑制比对神经系统结局的疗效仍不确定。BIS在用于突发抑制时也存在一些局限性，包括无法识别爆发中的尖峰和周期性模式，以及在停用镇静剂时无法指导治疗。目前，在非神经外科中心进行处理脑电图监测的主要用途是帮助确保ICU中有足够的镇静深度。

颅内压监测   

颅内压监测在重度 TBI 患者的管理中占有重要地位。脑外伤基金会推荐监测ICP并在>22mmHg时开始治疗，以降低死亡率。一项观察性研究的数据表明，ICP监测可降低死亡率和改善神经系统结局。对于不需要颅内手术的患者，认为需要 ICP 监测是神经外科中心收治的最常见指征。由于关于ICP监测的确切指征和使用也没有达成共识，且已发表的指南相互矛盾，因此收治神经外科中心进行ICP监测的决定变得复杂。这导致了实践中的广泛差异，所以大多数中心使用当地协议。因此，建议神经外科单位和当地医院之间制定共享指南，以确定当地关于入院标准的实践，并为住院患者的临床护理持续提供神经外科投入创建一个框架。 

如果未转入神经外科中心和/或无法直接测量 ICP，则最常通过连续体格检查来评估神经系统恶化的监测，包括：GCS;瞳孔大小和反应性;癫痫发作的发展和新的神经功能缺损。当怀疑颅内病变进展时，应进行计算机体层成像，并应促使神经外科中心重新讨论病例。

在没有ICP监测的情况下，已经制定了颅内高压的治疗方案，主要基于Chesnut等人的研究。这是一项在南美洲进行的随机对照试验，将基于ICP监测的管理策略与基于临床检查和连续成像的管理策略进行了比较。该研究发现，策略之间的主要结局指标（这是21个领域的复杂综合测量）没有差异。然而，该研究是在医疗资源有限的环境中进行的，特别是在院前管理方面;这极大地限制了研究结果在高收入国家实践的推广。随后，一项涉及来自拉丁美洲的43例重症监护医生和神经外科医生的Delphi过程，在未进行ICP监测时，基于影像学和临床检查创建重度TBI的治疗流程。这表明在基线时，需要对大脑进行CT检查，然后在12小时（如果在受伤后4小时内进行初始扫描），≤24小时和48小时重复。然而，该方案尚未在临床结果方面得到验证，并且可能无法在拉丁美洲以外推广。

非专科中心也有几种非侵入性技术可用于上述技术的辅助手段。

瞳孔测量法   

自动瞳孔计使用红外光和可见光的组合来捕获瞳孔光反射的变化。使用红外光测量静止时的瞳孔，然后测量瞳孔对可见光闪光的反射，从而可以评估：最小和最大瞳孔大小;收缩潜伏期;收缩速度;收缩百分比;最小尺寸和扩张速度。最常用的设备之一是NPI瞳孔计（神经光学;美国加利福尼亚州尔湾市）。然而，对于自动瞳孔计测量的与ICP临床重要变化相关的指数变化，尚无公认的阈值，该领域的大多数研究质量低或极低。需要进一步的前瞻性试验来确定这些设备在监测ICP方面的确切效用，并确定临床管理变化的阈值（例如作为重复CT扫描的触发因素）。目前，没有足够的证据支持它们在临床实践中的常规使用。  

床旁超声   

近年来，随着视神经鞘直径（ONSD）测量和经颅多普勒（TCD）两种技术与 ICP评估直接相关，即时超声的使用显著增加。这两者都在最近的一篇综述文章中进行了详细讨论，因此在这里仅简要讨论。由于视神经鞘是脑膜的直接延伸，任何ICP升高都会直接传递到鞘。ONSD检测是检测ICP升高的床旁无创手段，但已有几种方法。一项meta分析显示，与实质测量相比，ONSD测量在诊断ICP升高方面具有合理的准确性（敏感性0.90（95%CI 0.85–0.94），特异性0.85（95%CI 0.80–0.89）），尽管纳入的研究使用了一系列阈值（4.8–6.4mm）。脑膜异常也可能导致错误的测量。

经颅多普勒利用薄颞骨作为声学窗口来评估脑血管中的动脉或静脉流速。流速波形模式的变化可能反映了ICP的变化。大脑中动脉是动脉评估的目标，收缩压、舒张压和平均流速以及得出的搏动指数是有用的。一项基于患者水平数据的meta分析发现，TCD衍生的测量值不足以准确检测ICP升高。此外，TCD需要高级训练，观察者内和观察者之间的差异可能很大，并且由于缺乏足够的骨窗口，有时是不可能的。因此，TCD在神经外科中心之外的作用可能有限。

预测 

TBI 后的预后具有挑战性，复杂性。创伤性脑损伤不是单一的临床疾病，而是多种异质性脑损伤的集合，每种类型的脑损伤可能具有不同程度的严重程度和预后意义。这种异质性使得个体患者难以预后。尽管如此，家庭和医疗决策仍然需要对重症监护进行准确的预后。 

许多影响预后的个体危险因素在入院时就存在。这些包括：初始GCS（尤其是电机组件）;年龄;瞳孔对光的反应;存在颅外损伤;氧不足;和低血压。初始神经影像学检查异常也可使用经过验证的评分系统（如鹿特丹CT评分或马歇尔CT分类）进行分级，这些评分系统与神经系统结局指标相关。尽管使用影像学检查指导预后的证据基础很强，但必须小心谨慎。入院CT扫描正常可能无法排除ICP升高，多达40%的TBI患者会出现新的颅内病变[10]。

磁共振成像（MRI）也被评估为 TBI 的预后工具。弥漫性轴索损伤和MRI显示脑干病变可能预示不利的长期功能结局，但由于已发表的研究中损伤模式和扫描方案存在异质性，仍应谨慎解释。   

TBI患者也有几种预后模型，但目前尚未得到国家指南小组的认可。最常被研究和外部验证的模型是TBI临床试验预后和分析国际任务（IMPACT）和严重头部损伤后皮质类固醇随机化（CRASH）（分别为8509和10,008名患者）。这些患者，6个月时功能结局检测的曲线下面积分别为0.65-0.90和0.66-1.00[60]。有趣的是，尽管这两种模型都广泛使用，但临床应用仍然有限。临床医生对基于人群的模型的普遍性以及这些数据可以外推到个体患者的局限性感到厌倦。鉴于TBI的异质性，临床上的不情愿是可以理解的，特别是自原始研究队列管理以来，治疗选择已经取得进展。还存在对确认偏倚（“自我实现预言”）的担忧——模型可能预测不良结果，从而改变治疗方法，从而导致更糟糕的患者预后。这尤其适用于TBI，因为ICU内停止维持生命的治疗是导致死亡的最常见因素。这两种模型都不允许考虑既往合并症的影响，也不允许对功能结局进行细致入微的解释;患者可能恢复到有限的功能状态，但仍有可接受的生活质量。还研究了多种生物标志物的预后价值，包括：神经胶质原纤维酸性蛋白;S100钙结合蛋白B;总s;神经丝蛋白光;神经元特异性烯醇化酶;和泛素C端水解酶L1。将这些药物添加到现有模型中可能有助于提高其预后价值。 TBI 后神经系统和功能结局的评估最常使用扩展格拉斯哥结局量表（GOS-E）进行。这评估了患者在离散域的功能水平变化，包括：意识水平;日常生活活动的独立性;工作和参与社交和休闲活动的能力;对人际关系的心理影响;并恢复正常生活（表3）。然而，GOS-E存在局限性，最重要的是，它可能无法完全代表患者对自身生活质量的评估。在4个时间点评估了484例中至重度TBI患者的GOS-E（表 3）。在该队列中，12% 的重度 TBI 患者在 2 周时获得良好的结局（分类为 GOS-E ≥ 4），在 12 个月时改善至52%。还有证据表明，损伤后2年神经系统恢复可能会继续改善。 

因此，TBI后的预后仍然是一个动态过程，需要仔细评估多个临床参数。从一开始就需要公开的家庭讨论和透明的决策。最重要的是随着时间的推移重新评估，最近关于破坏性脑损伤的国家指南强调了这一点。完全功能恢复可能需要数年时间，而重症监护医生无法在ICU收治期间准确预测这一点。

康复

随着越来越多的人在创伤事件中幸存下来，对神经损伤的评估和康复的需求日益增长。TBI患者可能会因身体，认知和精神健康障碍而留下复杂的长期困难。只有约50%的患者在重度TBI后重返工作岗位。那些没有重返工作岗位的患者经常报告个人身份方面的困难，在家庭单位中失去角色，感觉自己是负担，这会导致关系紧张。   

在从医院过渡到社区方面存在差距，社区服务因地理区域而异。因此，在急性期启动康复治疗至关重要，这样患者和家庭才能接受高质量的评估、教育和物理治疗。 

建议采用多学科评估方法，并确保最有效的后续服务，护士、职业治疗师、物理治疗师以及言语和语言治疗师是团队的关键成员。本综述的这一部分将侧重于认知评估，因为处于医院环境，疾病治疗过程中，这方面的缺陷并不容易被看到，但可能对个体患者完全恢复到以前角色的能力产生重大的长期影响。 

患有最严重TBI的患者可能会出现意识障碍，这反过来又会给医疗保健专业人员和家庭成员带来一系列复杂的临床和伦理挑战。通常，这些患者在ICU开始康复之旅。从意识障碍中走出是缓慢而渐进的，因此最好通过随着时间的推移仔细观察进行评估。职业治疗师可以使用评估工具，例如威塞克斯头部损伤矩阵（WHIM），昏迷恢复量表 - 修订版（CRS-R）或感觉模式评估和康复技术（SMART）来为评估和量化意识状态随时间变化提供的框架结构。。通过仔细监测，多学科团队可以收集证据，以指导治疗升级和出院计划到适当的单位（可能包括神经康复病房或专科长期护理）。长期气管切开术或肠内喂养也可能影响出院后的转归。精神药物治疗有助于增强注意力、记忆和执行功能的认知领域，并可能改善功能表现并缩短住院时间。在服用任何药物之前，应咨询专科医生或创伤康复顾问。 

对于没有意识障碍的患者，应尽快开始评估神经功能缺损（包括创伤后遗忘症）。脑损伤后，患者可能难以进行注意力和记忆编码，导致记忆孤岛、定向障碍和行为障碍[71];这段时间被称为创伤后健忘症，应使用标准化工具对患者进行筛查。Westhead创伤后健忘症量表（完整和缩写），加尔维斯顿定向和健忘症测试和定向日志是常用的。   

对患者的评估应始终个体化。在进行认知评估之前，应进行全面的社会史和评估，考虑年龄、先前存在的认知缺陷、教育和职业史、吸毒和酗酒以及英语是否为第一语言等因素。还应筛查视觉和沟通缺陷，尽管在更详细的认知评估中通常会发现更细微的缺陷。标准化认知评估的选择将受到上述因素和患者在急症病房初始神经系统检查时的表现的影响。应注意可能影响认知的医疗状况，并在必要时量身定制评估。尽管在急性期使用功能评估的证据基础有限，但我们提倡使用功能评估来补充标准化评估。它们使职业治疗师能够回顾笔测试和纸测试可能没有的技能，包括患者的洞察力、风险管理和患者可能使用的认知策略。 

TBI 后可能会出现挑战性行为，通常在恢复的早期阶段出现。这些行为通常受到认知和沟通挑战的影响。与患者一起工作的人员应设法评估任何前因，以使工作人员能够采用策略来减少负面刺激。记录前因、行为和后果的图表（ABC 图表）可用。应谨慎使用药物干预，因为疗效证据有限，且可能加重某些症状。人类和动物研究表明，传统的抗精神病药和精神安定药对TBI后的恢复有负面影响。奥氮平是一种非典型抗精神病药物，常用于治疗危重患者的谵妄，似乎可有效减少TBI患者的激越、愤怒或易激惹。喹硫平也可能有效控制攻击性行为，而普萘洛尔、哌醋甲酯和丙戊酸也可能有助于控制激越。不推荐使用苯二氮卓类药物，因为它们对神经系统恢复有负面影响，不良反应发生率高。曲唑酮常用于治疗失眠，但关于曲唑酮在TBI患者中的应用研究很少。诸如激动行为量表之类的工具可以用作行为随时间变化的系列测量。表现出挑战性行为的患者可能需要专科住院患者康复，超出当地委托的神经康复服务，并且可能需要寻求加强康复病房的资金。   

神经康复服务的结构因地理位置而异，包括住院和社区团队。许多因素与认知挑战一起影响康复需求，包括：社会支持;以前的角色;风险管理;预后;和患者目标。多学科团队必须与患者及其家人一起工作，以获得最适合其个人康复需求的途径。对长期意识障碍、创伤后健忘症和挑战性行为的评估是职业治疗专业中的专家角色。然而，通过适当的资源和培训，这些患者群体可以在非神经外科中心接受高质量和及时的神经职业治疗评估。 

不确定领域   

任何未来研究的关键方面都是选择对患者及其家人重要的结果测量。理想情况下，这些应该标准化，以促进研究之间的比较。患者报告的结果越来越多地被使用，由于个体患者感知的可接受结果存在异质性，这一点至关重要。对于哪些患者从 ICP/多模式监测中获益最多，以及 ICU 应针对哪些生理目标，仍然存在不确定性。老年TBI患者的管理大多基于从没有合并症的年轻患者推断的数据，未来的试验应侧重于（或尝试积极招募）老年患者;这包括需要更准确的预后模型和/或生物标志物。还需要在较长的时间点（例如≥12个月）测量结局，因为神经恢复通常发生在很长一段时间内。

结论   

鉴于TBI对患者及其家庭和整个社会的严重后遗症，患者在急性期和长期情况下接受及时和适当的干预措施至关重要。虽然神经外科中心以外没有一些治疗TBI的专家干预措施（例如ICP和多模式监测），但这并不意味着非神经外科中心不能提供高质量的护理。当决定不将患者转移到神经外科中心时，当地临床医生不应将其视为预后不良标志物，应实施脑保护管理策略和适当的持续支持性治疗。

编译：黄芜亚 

审校：郁文

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