解码心衰，从诊疗双星BNP与NT-proBNP开始

文章来源：诊断星球

B型利钠肽（BNP）和N端B型利钠肽原（NT-proBNP），这两者都是心力衰竭诊断的重要指标，被国内外指南作为首选推荐用于心力衰竭（HF）患者的诊断、预后判断和疗效观察等方面。但如何更好地利用这两个检测指标，首先需要了解它们之间的区别及在临床上的应用价值。

01、同源而生两兄弟

利钠肽是一个大家族，BNP是它众多成员中的一位。1988年日本学者Sudoh在猪脑提取获得此分子,故它又被称为脑钠肽。后研究发现70%的BNP源自心脏，因此，目前更规范的命名为B型利钠肽。

在室壁张力增加、心室扩张及压力提升（容量超负荷）、低血流量、低血压以及心肌缺血等情况下，会刺激心肌细胞促使BNP基因表达上调。该基因首先合成出完整的前体分子pre-proBNP，而后迅速水解为proBNP，继而被特定蛋白酶精准切割为两段等量的碎片：一端含76个氨基酸的NT-proBNP，另一端含32个氨基酸的BNP（如图1）。

 图1 BNP与NT-proBNP的产生[1]

02、性格迥异差别大

BNP和NT-proBNP这两兄弟分子源自同一母体，但其生理功能却有天壤之别（表1）。

1）身材外貌

BNP分子量仅有3.5KD，身形小巧，拥有一个神奇的“环状结构”。相比之下，NT-proBNP的分子量可达8.5KD，身形修长，属于直链结构。

2）代谢途径

BNP可与钠尿肽清除受体（NPR-C）结盟，然后被“胞吞”和溶酶体降解。只有少量BNP会通过肾脏进行清理。当肾功能出现问题时，中性肽链内切酶（NEP）也会来帮忙，打开BNP的环状结构进行清理；而NT-proBNP的唯一“出口”就是肾小球滤过，所以肾功能的好坏对NT-proBNP的代谢影响举足轻重，而BNP受肾功能影响较小。

3）半衰期与体外稳定性

人体内BNP的半衰期仅为22分钟，而NT-proBNP的半衰期则长达120分钟。体外环境下，BNP的稳定性也不敌NT-proBNP，室温下仅能维持4小时，而NT-proBNP却能稳定保存72小时。因此NT-proBNP的稳定性更胜一筹，检测起来相对更容易。但BNP的半衰期更短，能及时反映患者病情的变化，有助于监测治疗效果，从而给临床带来更好的应用价值。

4）生物活性

别看BNP分子小，它的能力可不小。它拥有利尿排钠、扩张血管、抑制肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS系统）等多种生物学功能。相比之下，NT-proBNP就无用多了，没有任何生物学活性。

表1 BNP与NT-ProBNP区别

03、心力衰竭闪耀双星

BNP和NT-proBNP像两颗耀眼的星星，闪耀在心力衰竭诊疗之路上。不论是国内还是国外的心衰相关指南，这两者都是推荐类别最高的心衰指标，像医生手中的明灯，为诊疗心力衰竭提供了重要依据。

1）侦察兵——高危人群的识别

利钠肽是心室功能的秘密侦察兵，一旦发现异常，就会拉响警报。在一项长达28820例社区无心衰人群的观察中，长期随访结果显示，利钠肽就像一名出色的侦察兵，能够独立预测新发心衰的事件，对射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）的预测能力最强。对于射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）和射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）的预测能力也同样准确[2]。

根据《心力衰竭生物标志物临床应用中国专家共识》，心衰高危人群（心衰A期）可以通过筛查利钠肽（BNP>50 pg/mL或NT-proBNP>125 pg/mL）来预防或延缓心衰的发生，提前发现潜在的健康危机[3]。

2）诊断的关键——心力衰竭的识别

BNP和NT-proBNP是心力衰竭诊断的“黄金标准”，帮助医生确定病情。不同类型的心力衰竭中，BNP和NT-proBNP的参考值不同（表2）。值得注意的是，部分有症状的HFpEF患者表现为低水平的BNP/NT-proBNP，但并不能排除HFpEF的诊断。另外NT-proBNP的诊断和排除切点之间存在“灰色区域”，当检测值落入这个范围时，就可能存在心衰的风险。这时就需要医生结合患者的临床病史、体征和其他临床检查结果进行综合判断。

表2 不同心衰类型BNP和NT-proBNP参考值 [3]

注：eGFR：估算肾小球滤过率，指单位时间内肾小球滤过的血浆量。当eGFR偏低时，代表肾功能受损。

HFrEF：LVEF（左心室射血分数）≤40%，射血分数降低型心衰

HFmrEF：LVEF在40%至49%之间，射血分数轻微降低型心衰

HFimpEF：LVEF之前小于40%，经治疗后有所改善，大于40%，射血分数改善型心衰

HFpEF:LVEF≥50%，射血分数保留型型心衰

3）预警镜——预后评估

住院期间的基线利钠肽水平就像一面照妖镜，可以帮助医生评估严重失代偿性心衰的预后；而出院前的利钠肽检测则像一面预警镜，若出院前利钠肽值较低或较入院时有较大程度的降低，就预示着患者的预后较好。无论是住院期间的基线利钠肽水平还是出院前的利钠肽检测均有助于评估住院心衰患者的病情严重程度及预后[4-5]。

对于急性心衰，NT-proBNP<5000 pg/mL预示着短期预后较好；NT-proBNP <1000 pg/mL则预示着长期预后较好。

慢性心衰患者经过标准药物治疗后，如果BNP/NT-proBNP的水平降低，就说明心室逆重构的情况有所改善，心衰预后也有所提高。对于慢性心衰患者来说，如果出院前BNP<100 pg/mL或NT-proBNP<1000 pg/mL，那么他们的预后就会较好。

与HFrEF相比，HFpEF患者的利钠肽水平较低，但在相同的利钠肽水平下，两者的预后却是相似的。

通过动态监测BNP/NT-proBNP水平，可以为医生提供重要的风险监测信息和治疗决策依据，同时结合患者的症状和体重变化，有助于早期发现心衰失代偿。

4）指引者——治疗指导

目前关于利钠肽用于指导心衰治疗的研究证据并不充分。尽管有研究结果显示NT-proBNP指导的治疗并未显著改善HFrEF的预后和生活质量[6]。但荟萃分析结果显示，与常规治疗相比，BNP/NT-proBNP指导的治疗可降低慢性心衰患者发生全因死亡及心衰再住院的风险[7-8]。关于利钠肽用于指导急性心衰的治疗方面，两项随机对照试验均表明与常规治疗相比，NT-proBNP指导急性心衰的治疗（出院前NT-proBNP值降至3000 pg/mL以下或较入院时降低30%以上）主要增加了急性期利尿剂的使用剂量，然而并未改善急性心衰出院后6个月的预后[9-10]。

总的来说，BNP和NT-proBNP不仅是诊断心力衰竭的重要工具，也是评估心力衰竭病情和预后的关键指标。它们为我们提供了丰富的信息，帮助我们更好地理解和处理心力衰竭。最新《心力衰竭生物标志物临床应用中国专家共识》明确了这两兄弟在心衰诊疗中的应用（如表3）。

表3 《心力衰竭生物标志物临床应用中国专家共识》2022版关于BNP与NT-proBNP临床应用价值推荐意见

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