中国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识（2023年）

左心室辅助装置（LVAD）是治疗终末期心力衰竭的有效治疗措施，已在我国逐步推广。近日，中国心室辅助装置专家委员会制定了《中国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识（2023年）》，全文发表于《中国循环杂志》，总结了LVAD的适应证与禁忌证、手术时机的选择及术前评估等，以期指导临床对LVAD的规范化应用。

LVAD植入术的适应证与禁忌证及各种应用场景

LVAD植入术的主要适应证为终末期心力衰竭美国国立卫生研究院-各机构间机械辅助循环支持协会（INTERMACS）分级1~4级的患者（表1）。LVAD研制初期主要应用于移植前过渡治疗（bridge to transplantation，BTT）或候选前过渡治疗（bridge to candidacy，BTC）。随着医疗技术的进展和新产品的问世，该技术应用范围扩展到永久性支持治疗（destination therapy，DT），据统计2020年已有将近80%的患者以DT为目的植入LVAD。此外，少数患者（2.7%）因心脏功能恢复可撤除LVAD支持，即恢复前过渡治疗（bridge to recovery，BTR）（表2）。因为终末期心力衰竭患者的病情不断变化与进展，易受多种因素及治疗手段影响，故需在术前动态评估禁忌证（表1）。

手术时机的选择

1. 心力衰竭的分级与分期

针对心力衰竭患者，首先需根据其症状与体征进行NYHA心功能分级（表3）；随后应用美国心脏病学会基金会（ACCF）/美国心脏协会（AHA）分期标准结合患者的病史、实验室及影像学检查、治疗措施等信息，明确心力衰竭发展至何阶段（表4）；针对终末期（D期）患者，应进一步按照病情严重程度进行INTERMACS分级（表5），此分级为指导LVAD适应证与植入时机提供重要依据。

2. 终末期心力衰竭的判断

目前尚未见关于终末期心力衰竭的统一定义，各个指南与共识对其解读各不相同。根据 2021年欧洲心脏病学会（ESC）急慢性心力衰竭诊断及治疗指南中终末期心力衰竭定义（表6）与 “I-NEED HELP”最佳植入时机标准（表7），终末期心力衰竭具备以下特征：

（1）因心力衰竭反复住院。既往研究显示12个月内因心力衰竭住院≥2次，年死亡率超过40%。 

（2）不能耐受以指南为导向的药物治疗（GDMT）。患者如果由于症状性低血压或肾功能进行性恶化等问题不能耐受血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）等药物，则年死亡率超过50%。

（3）正性肌力药物依赖。如果患者住院期间依赖于米力农或多巴酚丁胺等正性肌力药物治疗，出院后6个月死亡率可高达50%，且此类患者对埋藏式心脏复律除颤器（ICD）无反应，建议采取针对终末期心力衰竭积极治疗的方式或姑息治疗。

（4）终末脏器灌注不足。非低血容量的低灌注所致的终末脏器功能障碍是患者进入终末期心力衰竭的重要标志。

（5）心原性原因导致运动能力明显降低或丧失。如果患者表现为运动能力明显下降，但不具备以上特征，可行心肺运动试验（CPET）来协助判断，峰值摄氧量（Peak VO2）<14 ml/（kg·min）的患者年死亡率为25%，Peak VO2<10 ml/（kg·min）的患者年死亡率高达70%。

（6）超声心动图检查可提示左心室极度扩张（＞80 mm）、中重度二尖瓣关闭不全或肺动脉高压，尤其射血分数降低的心力衰竭患者，右心室功能降低是其进入终末期的重要表现。

（7）有创血液动力学监测可提示组织灌注不良伴心脏指数（CI）降低或明显充血伴右心房或肺毛细血管楔压（PCWP）升高，以及尽管积极应用静脉利尿剂治疗仍无法缓解充血，是预后不良的重要预测因素。CI<2.2 L/（min·m2）是心原性休克的诊断标准，但不是LVAD植入适应证的必要条件。

3. 植入LVAD时机的选择

INTERMACS分级2~4级为植入LVAD的最佳时机。2022年胸外科INTERMACS年报显示近五年INTERMACS分级2~3级候选者占65%~74%。INTERMACS分级1级不是手术禁忌证，但效果明显劣于2、3级，术后风险极大，30 d死亡率为20%，2年死亡率高达50%；此类患者应首选短期机械辅助支持（temporary circulatory support，TCS）治疗，如症状改善，未出现终末期脏器不可逆损伤，再考虑评估LVAD治疗。 是否将适应证扩展到INTERMACS分级5~7级尚无定论；但对此类人群需个体化权衡风险与获益，同时密切随诊，INTERMACS分级5~6级合并高危因素的患者，可根据具体情况评估LVAD治疗（图1）。

LVAD候选者的术前评估

LVAD候选者在术前需要进行多方面的综合评估：

①心脏及血管系统评估：包括心脏结构与功能评估、冠状动脉及心肌存活情况评估、血液动力学评估、心电学评估、体力活动能力评估、外周血管及大血管评估。

②一般情况评估：全面详细的病史问询与体格检查。

③呼吸系统评估：包括病史问询与查体、呼吸功能、动脉血气、胸部影像学检查。

④肾脏评估：所有候选者均需行肾脏结构及功能评价，包括血清肌酐、尿素氮、尿酸、尿常规、泌尿系超声、肾动脉超声。

⑤肝脏评估：需关注的实验室检查包括血清总胆红素（TBIL）、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶（ALT）、白蛋白及凝血各项指标；影像学检查包括腹部B型超声和（或）腹部 CT；有肝病史或慢性右心功能衰竭病史的患者应筛查是否合并肝硬化，必要时需行肝脏活检。

⑥胃肠道评估：详细询问病史了解有无消化道出血情况，并行血常规及便潜血检查。如果患者合并小细胞低色素贫血或胃肠道肿瘤，则需更全面地评估胃肠道，必要时需行胃肠镜检查。年龄超过50岁的患者如果便潜血阳性，建议行胃肠镜检查。

⑦血液系统与凝血功能评估：所有患者均应行凝血功能检测，包括血浆凝血酶原时间、活化的部分凝血酶时间、国际化标准化比值、血常规等。如检验条件允许，应同时评估血小板功能。

⑧神经-精神、社会心理、依从性评估：需了解神经系统疾病史，头部外伤史，精神或心理疾病史；详细进行神经系统查体。评估智力与认知功能、心理情绪状态；对疾病和治疗的认 知及治疗依从性；评价生活质量；活性物质滥用史，包括烟草、酒精、药品或毒品等。

⑨营养、内分泌、代谢状态评估：通过病史问询了解是否合并内分泌系统疾病，并进行空腹血糖、糖化血红蛋白、甲状腺功能、血脂谱等检查。对糖尿病患者术前评估需重点关注血糖控制水平以及终末器官损害程度。

⑩合并疾病或特殊情况：术前明确是否存在活动性感染、是否合并肿瘤以及妊娠情况。

参考资料

卿平, 杜娟, 周星彤等. 中国左心室辅助装置候选者术前评估与管理专家共识（2023年）[J]. 中国循环杂志, 2023,38(08):799-814.

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排版/编辑：医心编辑部

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