低钾血症

钾的主要生理作用是维持细胞的正常代谢与酸碱平衡，以及细胞膜的应激性和心肌正常功能。体内钾98%分布在细胞内，2%在细胞外，血钾仅占0.3%。正常血钾浓度为3.5-5.5mmol/L。

危重神经疾病常常并发低钾血症或高钾血症，特别是神经功能障碍影响钾的摄入或丢失，渗透性利尿剂增加钾的排出，癫痫持续状态改变钾的细胞膜转运时更为显著。

低钾血症

低钾血症(hypokalemia)是指血钾<3.5mmol/L的一种病理生理状态。

临床上分为三种类型：

①缺钾性低钾血症，即钾入量不足，表现为体内总钾量、细胞内钾和血钾均降低；

②转移性低钾血症，即细胞外钾转移至细胞内，表现为体内总钾量正常，细胞内钾增多，血钾降低；

③稀释性低钾血症，即细胞外液水潴留，表现为体内总钾量和细胞内钾正常，血钾相对降低。

诊断要点

1.低血钾原因明确(表-1)

表-1低钾血症常见病因

2.低血钾临床表现

(1)缺钾性低钾血症(表-2)

表-2缺钾性低钾血症临床表现

(2)转移性低钾血症：周期性瘫痪多在半夜或凌晨突发，主要表现为发作性弛缓性瘫痪或肢体软弱乏力，以双下肢为主，少数累及上肢，严重者累及颈肌和膈肌；1~2小时达到高峰，持续数小时或数日。

(3)稀释性低钾血症：水过多或水中毒表现，如乏力、淡漠、头痛。

3.血钾实验室检查

血钾<3.5mmol/L,提示钾已丢失总量的10%以上。

4.心电图检查

心电图显示T波宽而低，QT间期延长，出现U波；重者T波倒置，ST段下移，出现室性期前收缩、室性心动过速、心室颤动，甚至心脏停搏(图-1)。

图-1  低钾血症心电图T波降低、平坦或倒置，U波增高，T波与U波融合。

监测与治疗

1.常规监测呼吸、心率/心律、意识等生命体征，动态监测血钾、血气分析、心电图。血钾管控目标为3.5~4.0mmol/L,心电图恢复正常。

2.常规补充钾量，每日不超过200mmol(15g氯化钾)。

(1)轻度低钾血症(血钾3.0~3.5mmol/L),补充钾100mmol(8g氯化钾)。

(2)中度低钾血症(血钾2.5~3.0mmol/L),补充钾300mmol(24g氯化钾)。

(3)重度低钾血症(血钾2.0-2.5mmol/L),补充钾500mmol(40g氯化钾)。

3.补钾种类

(1)富钾饮食：肉类、青菜、水果、豆类等。

(2)药物补钾：氯化钾、枸橼酸钾、醋酸钾，适用于伴高氯血症患者(如肾小管性酸中毒);谷氨酸钾，适用于肝衰竭伴低钾血症患者；L-门冬氨酸钾镁，有助于钾进入细胞内。

4补钾途径

(1)胃肠道口服10%氯化钾溶液，为了减少胃肠刺激，可稀释于温水或牛奶中，餐后服，或口服/管饲氯化钾控释片。

(2)外周浅静脉滴注低浓度钾，或深静脉泵注高浓度钾。

5.补钾速度20~40mmol/h,不超过60mmol/h。

6.补钾浓度 常规静脉滴注，以含钾20~40mmol/L或氯化钾1.5~3.0g/L为宜。若需要限制补液量，可静脉匀速泵注高浓度含钾液体。

7.补钾注意事项

(1)见尿补钾，即尿量>700ml/d或30ml/h可安全补钾。

(2)加强心电和血钾监测，避免心脏停搏或血钾过高。

(3)细胞内外钾平衡需15小时或更久，停止静脉补钾24小时，即使血钾正常，也需口服补钾。

(4)难治性低钾血症需同时纠正碱中毒和低镁血症。

(5)补钾可能加重低钙血症，故需补充钙剂。

预后评估

神经重症并发低钾血症并不少见(44.1%~65.5%),并且是卒中病后30日死亡危险因素。

诊治流程

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