弥散性血管内凝血

定义

弥散性血管内凝血(DIC)是多种疾病引起的一组临床综合征，发生机制为外源性或内源性(机体内)促凝物质激活了凝血系统，当其超过机体天然抗凝对抗能力时，小血管内广泛微血栓形成，凝血因子大量消耗，继而发生出血倾向和纤溶亢进，最终导致全身性出血和微循环衰竭。 危重神经疾病并发DIC的概率并不高，可由严重肺部感染和导管相关血流感染等并发症引起。

诊断要点

DIC的诊断基于基础疾病、临床特征和实验室指标。中国弥散性血管内凝血诊断积分系统(Chinese DIC scoring system,CDSS)简便易行，可供参考(表-1)。

表-1  中国弥散性血管内凝血诊断积分系统

监测与治疗

DIC的治疗原则是序贯性、及时性、个体化和动态性，主要包括：

①祛除产生DIC的基础疾病和诱因；

②阻断血管内凝血过程；

③恢复正常血小板和血浆凝血因子水平；

④抗纤溶治疗；

⑤溶栓治疗；

⑥对症和支持治疗。上述治疗原则按顺序逐项实施，即前一项治疗疗效不满意时，进行下一项。

1.原发疾病治疗

控制感染和纠正休克、酸中毒、缺氧等促发诱因，是终止DIC病理过程的重要措施，也是治疗DIC的关键。

2.抗凝治疗

(1)适应证与禁忌证

1)适应证：

①DIC早期(高凝期);

②血小板及凝血因子呈进行性下降，微血栓栓塞表现(如器官衰竭)明显患者；

③消耗性低凝期，病因短期内不能去除，抗凝与凝血因子补充同时进行。

2)禁忌证：

①有手术或组织创面未经良好止血；

②近期大出血或出血性卒中； 

③蛇毒所致DIC;

④严重肝病，有多种凝血因子缺乏及明显纤溶亢进的晚期DIC。

(2)治疗方法

1)普通肝素：急性DIC时，静脉滴注10000~300001U/d,一般12500IU/d左右，每6小 时用量不超过5.000IU。其治疗目标为APTT延长，达到正常值的1.5~2.0倍时为合适剂量。根据病情可连续使用3~5日。

2)低分子量肝素：皮下注射3000~5000IU/d,一般连续3~5日。与普通肝素相比，低分子量肝素具有以下优势：

①抗凝作用可预测、不需要严密监测；

②半衰期较长，每日仅需给药1~2次；

③少见肝素诱导的血小板减少性紫癜。

3.替代治疗

(1)适应证：以出血为主要表现，有明显的血小板或凝血因子减少；已进行病因及抗凝治疗，但DIC未能得到良好控制。

(2)治疗方法

1)新鲜冰冻血浆：每次10~15ml/kg,治疗目标为PT或APTT延长<1.5倍，或纤维蛋白 原>1.5g/L。

2)血小板悬液：对血小板计数<20×10%,或存在活动性出血且血小板计数<50×10°>10IU。血小板有效作用时间约48小时。对活动性出血，治疗目标为血小板计数达到50×10%。

3)纤维蛋白原：适用于急性DIC且低纤维蛋白原血症明显，或出血极为严重的患者。 首次静脉滴注2.0~4.0g,以后根据血浆纤维蛋白原含量进行补充，治疗目标为纤维蛋白原至少1.0~1.5g/L。

4)其他凝血因子制剂：偶尔在严重肝病合并DIC时，考虑应用FⅢ和凝血酶原复合物。

4.抗纤溶治疗

通常不予抗纤溶制剂输入，除非有明确的纤溶亢进并存在明显的出血倾向。

5.其他治疗

糖皮质激素在以下情况使用：基础疾病需糖皮质激素治疗；感染、中毒休克、DIC经抗感染有效；并发肾上腺皮质功能减退。

预后评估

DIC是导致脏器衰竭和高病死率的独立危险因素。脓毒症并发DIC患者的病死率，是不合并DIC患者的2倍。DIC预后取决于原发疾病严重程度，而原发疾病又因DIC而加重，二者互为因果，因此只有原发病和DIC的治疗均获益时，才能预后良好。

诊治流程

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