问诊分析（2023.9.20）：随访四年半的肺结节，当地医生建议手术，北京医生建议随访，难道还等着转移再开吗？

问诊病例分析：

前言：

我们不管医生还是肺结节病人，一定要知道为什么要随访，随访的目的到底是什么。我们随访不是为了不手术，而为了更准确的性质判断、更合适的手术时机、更好的生活质量。但若随访过头，以致于影响预后，导致转移扩散，那绝非随访的本意。当然关键是这个度如何把握，才是我们相关从业医生要不断琢磨和总结的，也是要结友关注学习相关科普知识的。自己知道的更多，就越能参与到和医生一块的决策商量中来，制定最有利自己的随访或干预方案，而不是有时被忽悠、有时被过度、有时又被延误。今天分享的这个病例，在我看来已经非常明确该干预处理了，但仍是不同医生意见不一，让结友无所适从。且看我们的分析梳理。

病史信息：

基本信息： 

女 48岁。

主诉：

发现右肺上叶磨玻璃结节4年半余。

现病史：

患者缘于2019年2月因“咳嗽咳痰、支原体感染、转氨酶高”于某A医院住院护肝治疗，住院期间行胸部CT检查提示“右肺尖可见磨玻璃密度影，最大横截面约9mm，边界欠清”，给予抗感染治疗，后定期复查胸部CT。2022年1月复查胸部CT见“右肺上叶可见磨玻璃结节影，长径约1.0cm”。2022年4月复查胸部CT提示“右肺上叶尖段可见磨玻璃结节影，长径约1.2cm。左肺下叶背段似可见磨玻璃样密度增高影，长径约0.5cm，右肺下叶微结节直径小于0.5cm”，2022年6月、2022年10月于某B医院复查胸部CT均提示“右肺上叶尖段见磨玻璃结节，大小约为15*5mm，双肺可见多发微结节影，部分实性、部分磨玻璃，直径约小于6mm”。2023年3月于某医科大学附属肿瘤医院C医院复查胸部CT，患者未提供报告，电子影像资料已上传。现为进一步诊治，今日来好大夫线上就医。

22年A医院观察期间当地医院建议手术；B医院胸外科也建议手术；2023年5月去北京某D医院胸外跟影像科都建议每年复查。所以很是纠结，不过心态很好，日常工作生活不受影响。

希望获得的帮助：

有必要做靶扫描吗？ 还是当地同一家医院继续观察，还是需要手术？ 望叶主任能给予中肯建议。

影像展示与分析：

先看2023年9月最近的影像：  

右上主病灶出现，是磨玻璃密度结节，整体轮廓较清。

有血管进入，灶内有血管穿行；瘤肺边界清，密度略显高。

密度稍不均，轮廓与边界清楚，是典型的早期肺癌影像表现。

虽然偏长方形，但密度不是很纯，灶内有点状偏高密度，边缘缺乏膨胀性。

靠前侧紫色箭头处见边缘毛糙，似有毛刺样征；靠背侧有血管进入；病灶密度不纯，呈混合磨玻璃。

边缘细毛刺，像是浸润性生长的表现。

病灶有分叶征；一侧有密度较高的成分；整体轮廓较清；部分边缘有毛刺征。

灶内靠背侧实性成分，呈条状，实性成分显得毛糙。

病灶偏长条，有实性成分，实性部分像是血管穿过，但灶内有异常增粗；病灶轮廓较清；前侧有分叶。

混合磨玻璃密度，轮廓较清。

此层见灶内血管贴边，磨玻璃部分轮廓与边界清。

血管贴着磨玻璃。

边缘部分的样子。

右上病灶2：很淡的磨玻璃影。

右上病灶3：后段磨玻璃结节，轮廓较清，有血管进入与散开来。

右上病灶4：很淡的密度稍高影。

影像初判断：  

右上主病灶是很典型的浸润性腺癌表现，指向恶性的影像特征包括：混合磨玻璃密度、分叶征、血管征与血管穿行、灶内血管异常增粗、边缘毛刺与浸润性生长、血管与磨玻璃成分无界限、灶内实性成分明显。其他病灶后段这个也基本可肯定是肿瘤范畴的，但另两处不确切，密度过淡。两肺还有其他更不确切的密度不一样的病灶，过小过淡临床意义不大。  

老片对比：  

2019年：

右上病灶显得有点散，但也是磨玻璃密度，与血管挨得过，密度不是很低，当时的影像说不上一定是肺癌，但是是要警惕与随访的。

2022年6月：  

病灶轮廓已经较之前清晰，密度也不纯，较之前的有形成分有增加，血管贴着病灶内边缘区明显，已经基本上可断定是肺癌了，而且不止原位癌。

2022年10月：  

灶内实性成分明显增加，此层只有边缘少许仍是磨玻璃密度。

我的意见：

首先在0.5厘米或以下的微小结节暂不管，因为现在多发的非常常见，没有风险的就先随访。其次右上叶肺尖的病灶是磨玻璃结节，有分叶征，有少许偏实性成分，而且随访持续存在，轮廓与瘤有现边界清楚，是要考虑早期肺癌的，浸润性腺癌贴壁为主型或微浸润性腺癌可能性大。况且随访有所增大，我的意见是可以考虑胸腔镜下切除了，定位后楔形切除加淋巴结采样也行，若做尖段切除也行，效果应该没什么差别，毕竟实性成分少。意见供参考！50岁不到，不可能永远不进展，而且现在的密度与形态已经考虑至少微浸润，再随访也只是稍微迟点开而已。还要担万一转移的风险。不纯的无法百分之百肯定不转移，临床有碰到过转移的。所以纯磨可随访，混合磨并有进展的，何况不需切肺叶的，还是切了为妥。

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