【骨麻征途】冈下小圆肌（ITM）筋膜阻滞：肩胛上和腋神经联合阻滞的新方法

翻译：王培霖；审校点评：严晓娣

海军军医大学附属上海长征医院

研究背景

臂丛肌间沟神经阻滞常被用于肩关节手术的麻醉及术后镇痛。该入路直接阻滞低位颈神经根，使肩部、上臂和肘部区域达到完善的感觉及运动阻滞。然而，斜角肌肌间沟入路臂丛神经阻滞存在一些暂时但严重的不良反应。在日常临床实践中，临时性的或存有潜在长期风险的呼吸并发症是最主要的焦点，如膈神经麻痹和单侧膈肌麻痹。肩胛上神经联合腋神经（SSAX）阻滞开始受到更多的关注，因为它比单纯的肩胛上神经阻滞镇痛效果更佳。与肌间沟臂丛神经阻滞相比，SSAX联合神经阻滞对术后肩痛具有更令人满意的镇痛效果，以及更少的副作用。SSAX联合神经阻滞，又称为肩部阻滞，仍存在一些缺陷。一来这个方法需要分别在两个部位置管，二来置管通常不被考虑在内，为此我们设计了一种新的方法来克服这些技术限制。这种方法旨在将针尖放置在冈下肌（IS）和小圆肌（Tm）之间的筋膜间平面以达到阻滞的效果，称为冈下小圆肌（ITM）筋膜间阻滞。我们假设在IS和Tm之间的筋膜间平面注射会使局麻药物扩散至肩胛上神经和腋神经以达到SSAX联合阻滞相同的效果。本研究针对以下问题：

（1）通过观察染色剂在尸体解剖后的分布，评估ITM筋膜间阻滞扩散区域。

（2）报告该技术在急性术后疼痛和肩部慢性疼痛患者中的临床应用。

研究方法

（一）ITM阻滞尸体评估

所有尸体均为合法捐献。研究对象为5具未经过防腐处理的尸体，3名男性和2名女性，平均年龄为82.2岁。为方便评估ITM阻滞，所有尸体均采取俯卧位，前肩和上臂下垫枕头，避免肩胛骨过伸。所有的注射过程均由一名经验丰富的区域麻醉和疼痛医学专业的麻醉医生完成。每具尸体均使用TE7超声（迈瑞生物医学电子），配备高频线性探头（4-16MHz）和80mm，22级针。在颈后肩胛骨表面识别出IS和Tm后，实时超声引导下，采用平面外或平面内技术将针置于IS和Tm之间的筋膜间平面，使用水分离技术可以在两块肌肉之间创建一个低回声空间平面以此来判断针前进的位置，使肌肉漂浮与肩胛骨分离而非肌肉内注射为针尖的正确位置。当观察到水扩散到三角筋膜层时，针需重新放置。在确认正确的针尖位置后，注射25ml染料溶液（22.5ml蒸馏水，1.5ml乳胶，1.0ml亚甲基蓝染料），注射时间为2min。注射过程中的所有超声图像均被记录下来。在ITM阻滞后的尸体评估中，其中3具尸体解剖整个肩部区域，而另外两具尸体则深度冷冻至-40°C，分别进行水平和矢状面1cm厚横切面，并评估染料溶液的扩散。所有尸体均遵循标准解剖方案，注射后不超过30min开始进行解剖。本研究对冈上窝区和冈下窝区的肩胛上神经和菱形间隙的腋神经进行了仔细的检查。此外，我们还检查了关节囊、肩峰下间隙和肱骨头区域。同时评估腋窝区域的后脊髓神经和桡神经的受累情况。在盂肱关节的前上方和胸段，检查了肩胛下肌神经和胸外侧神经。拍照并记录了染料扩散的范围和模式。

（二）ITM阻滞的临床观察

案例1

一位80岁的患者因右肩疼痛伴肩关节活动受限6个月就诊。右肩X线片可见冈上肌肌腱区域有明确的结节性钙化灶，肩锁关节及盂肱关节骨关节炎性改变。该患者2个月前曾接受超声引导下肩胛上神经阻滞。在开始操作前，用数值评分表（0-10）评估患者疼痛的严重程度，用测角仪测量肩关节主动运动的活动范围。然后在超声引导下以坐位进行ITM阻滞，0.5%利多卡因20ml。

案例2

一位70岁的患者接受了左肩关节镜手术。在七氟醚联合瑞芬太尼全身麻醉下，进行冈上肌腱和冈下肌腱修复术+肩峰成形术。术后在侧卧位行超声引导下ITM阻滞，0.375%罗哌卡因25ml。

案例3

一位60岁的患者接受了左肩关节镜手术。在七氟醚联合瑞芬太尼全身麻醉下，进行冈上肌腱和冈下肌腱固定术+肩峰成形术+二头肌肌腱切开术。术后即刻于侧卧位行超声引导下ITM阻滞并放置导管。采用经导管穿刺系统（E-cath PLUS，PAJUNK GmbH，Geisingen，德国）的神经导管。通过定位肩胛骨中外侧缘的IS和Tm后，将一根带有21号针的18号套管推进至筋膜间隙。为方便导管放置扩大筋膜间隙，予0.375%罗哌卡因5ml。当导管尖端正确放置于肩胛骨颈部筋膜间隙中间时，再注射0.375%罗哌卡因20ml。术后经导管输注0.25%的罗哌卡因（基础剂量：5ml/h，bolus剂量：4ml，锁定时间30min）。

研究结果

在尸体评估中，所有注射液均扩散到冈下窝肩胛上神经、棘突切迹头侧和腋神经。此外10次注射中有8次关节囊外侧染色。在肩胛下肌或胸侧神经上没有染料扩散。3例临床患者均获得临床成功镇痛，无不良事件。

研究结论

该研究解剖和临床观察均表明，ITM阻滞实现了向肩胛上神经和腋神经的持续注射扩散。其作用机制主要为冈下小圆肌（ITM）筋膜，其包括了大部分位于冈下窝的肩胛上神经和四边形间隙内的腋神经以及包膜。仍需要进一步的研究来使ITM阻滞在肩痛治疗中的临床应用成为可能。

骨麻征途点评

肩关节手术后疼痛和慢性肩关节疼痛严重影响患者的预后和日常生活，肌间沟臂丛神经阻滞常被用于改善患者肩部疼痛，但因膈神经靠近肌间沟，肌间沟臂丛神经阻滞存在阻滞膈神经而影响呼吸的副作用，有研究显示接受连续肌间沟臂丛神经阻滞的肩关节成形术患者，术后呼吸系统并发症的总发病率为34%（轻度27%、中度6%、重度1%）。为了降低膈神经阻滞这一副作用，多位同道从阻滞部位、局麻药物的选择、局麻药物的剂量、局麻药物的浓度等多方面研究肩部神经阻滞，如单纯臂丛上干阻滞术后镇痛优于肌间沟臂丛阻滞，膈肌麻痹发生率低至4~5%；10ml0.25%左旋布比卡因在提供了术后镇痛的同时降低了对膈肌的影响等。本篇研究借助解剖学证实在冈下小圆肌筋膜注射局麻药物可扩散至肩胛上神经和腋神经，并用3例患者的临床效果观察显示ITM筋膜阻滞有助于肩部镇痛，且无不良事件。但样本量较少，还需进一步研究来证实ITM筋膜阻滞对于肩部镇痛的有效性、是否有助于改善膈神经阻滞以及是否会出现其他不良反应等情况，也需进一步研究不同阻滞部位、不同局麻药物、局麻药物不同剂量和浓度之间是否存在差异，以更有效的改善肩部疼痛，提升患者生活质量。

编译：王培霖

审校点评：严晓娣

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