中成药处方点评|藿香正气你确定选对了吗？

作者：史光伟（酒泉市中医医院中药临床药师）

指导：曾俊媛（酒泉市中医医院临床药师）

姓名：患者

年龄：80岁

性别：女性

科室：内科

临床诊断：感冒-暑湿感冒，糖尿病伴多个并发症

Rp1：

1、格列美服片（1mg*30片）x2盒

Sig：口服2mg一日1次

2、盐酸二甲双胍片（0.5g*36片）x3盒

Sig：口服1g一日2次

3、阿卡波糖片（50mg*60片*）x3盒

Sig：口服100mg一日三次

4、藿香正气水（10ml*10支）x1盒

Sig：口服10ml一日三次

备注：原处方中成药和西药分开开具，为方便讨论规整于一处。

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他说：自从认识罗罗老师，群里讨论的最多的就是点评处方，热度一发不可收拾了……

这是一个中成药联合西药的处方案例，患者是一位80岁的老奶奶，诊断的疾病为糖尿病（伴多个并发症），也算是基础病、老慢病；刻下正好感冒了，医生辨证为暑湿感冒，在开具针对糖尿病西药的同时，开具了藿香正气水，相对这种也挺常见的，所以拿来跟大家一起聊聊。

1先把西药处方的合理性掰扯清楚

（1）三联方案是否合适？

根据《中国老年2型糖尿病防治临床指南(2022年版)》提到：

二甲双胍是首选用药（无年龄限制）且可上期应用（除外严重肾功能不全）（A，I）；

建议患者就诊时HbA1C＜7.5%选择单药治疗模式，HbA1C≥7.5%选择双药/三药联合治疗模式，HbA1C≥9.5%，考虑联合胰岛素治疗。（HbA1C：糖化血红蛋白）。

联合用药方案如图所示：

（图示用药联合中无格列美脲（磺酰脲类）的推荐）

另外，格列美脲片的药品说明书中也明确：老年病人及有肾功能不全者对本类药的代谢和排泄能力下降，本品降血糖作用相对较强，不宜用本品，可用其他作用时间较短的磺酰脲类降糖药。故处方中格列美脲遴选不适宜，应予以更换，如格列喹酮片等。

（2）单药用法用量是否合理？

①盐酸二甲双胍片的最大日剂量为2g，分2-3次给药。该处方中已经给到了最大剂量。但需注意：老年患者使用时更应注意本品引起的低血糖风险，另应定期检查肾功能并根据肾功能调整本药的剂量；若同时患有呼吸衰竭等其它能够导致低氧状态的基础病时，应注意本品“乳酸酸中毒”风险，必要时更换药品。

②阿卡波糖片的维持剂量为“一次50mg或一次100mg，一日3次”，说明书还显示“65岁以上老人无需调整给药剂量和频率”。该处方中也已经给到了一个合理范围内较大的剂量。整体上做好血糖监测即可。

2再来说说今天的主角——藿香正水气

藿香正气的成方为：苍术、陈皮、厚朴(姜制)、白芷、茯苓、大腹皮、生半夏、甘草浸膏、广藿香油、紫苏叶油。

大致能从该方剂组成中看到平胃散、神术散、半夏厚朴汤的方义，具解表化湿、理气和中之功用，用于外感风寒、内伤湿滞或夏伤暑湿所致的感冒。该处方中诊断“感冒-暑湿感冒”，在方证对应的审查上完全符合。这里想说两个方面：

藿香正气证：在我的概念里，这个病早年间多见于穷苦劳动人民，夏日劳作后大多人有大树等环境“乘凉冷饮”的习惯，就有可能外伤于寒、内伤于湿；而现在多见于城市人群，也就是夏天吹空调、喝饮料的情况，当然不一定“冷饮”，素有寒湿的体质不需要冷饮就容易患此证。中医除了把它唤作“暑湿”，也唤作“阴暑证”，治疗时解表化湿、理气和中，选用藿香正气水或其成方，是较为典型的一种方证对应关系。

藿香正气水的成方目前有很多剂型：片、胶囊、软胶囊、滴丸、口服液以及“水”。其中藿香正气水为最传统剂型，但其辅料中含有乙醇。

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藿香正气水中含有乙醇，患者有糖尿病病史并用药史，乙醇可通过抑制肝葡萄糖异生而诱发低血糖症(尤其禁食时)

（1）当乙醇与盐酸二甲双胍片合用，由于乙醇能促发低血糖症，使降糖作用增强，乳酸酸中毒发生率可能升高；

（2）乙醇能阻碍格列美脲片所致低血糖症的恢复，联用时可能引发低血糖或高血糖，也可能引起急性酒精不耐受反应。

同时，藿香正气水“tid”的用药频次超过常规用药频次，老年人推荐≤2次/日。

综上，不推荐该患者使用含有乙醇的藿香正气水，应遴选本品其它剂型，也可开具中药饮片水煎服或中药免煎颗粒冲泡服，并忌口生凉冷饮、肥甘厚味。同时告诉患者中成药应与西药间隔半小时服用，做好运动和饮食控制。

参考文献：

[1]《中国老年2型糖尿病防治临床指南(2022年版)》[J].中国糖尿病杂志,2022,30(01):2-51.

[2]药品说明书(2020-12-30)-格列本脲片(天津太平洋制药有限公司).

[3]药品说明书(2021-06-30)-盐酸二甲双胍片(寿光富康制药有限公司).

[4]药品说明书(2022-06-02)-阿卡波糖片(重庆药友制药有限责任公司).

-完-

文章｜史光伟

排版｜罗哲丽

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