创伤性脑损伤出现AKI时需防治高氯血症

我们饶有兴趣地阅读惠特·艾尔最近的文章。科比试验的一项特别研究比较持续高渗(NACL20%)盐水溶液对创伤性脑损伤(TBI)后肾功能的影响,特别是如果高渗盐水溶液提供的高剂量氯化物与急性肾损伤的发生率增加有关。在结论中,他们质疑氯化物对肾脏功能的有害影响。然而,有必要提及神经危重症患者急性肾损伤的一些相关方面。  

1.高氯血症通过其肾血管平滑肌收缩效应和其他机制被认为会导致肾灌注不足和肾功能障碍。因此,病理生理学的理由来支持它与AKI的联系。智能和盐化随机对照试验支持这种关系。在30天内,接受平衡治疗的参与者发生重大肾疾病的概率降低10%。与正常生理盐水相比,盐化度相似的结果是,概率降低18%。此外,那些在急诊室出现肾功能障碍或高氯血症的人,从避免AKI的平衡解决方案中获得最大的好处。然而,这些结果主要局限于非神经临界人群。值得注意的是,在神经危重患者中,由于有脑水肿的危险,需要使用盐水溶液而不是平衡溶液。然而,有必要关注严重的高铬血症患者可能发展的影响。不过,里哈等人在高渗3%溶液治疗中,出现中度高氯血症的脑出血患者的住院死亡率显著提高。此外,醋酸盐试验是一项试点研究,它降低氯化物的负荷和AKI的发生率(11.8%对53.3% P =0.01)高渗溶液,氯化钠含量为16.4%/醋酸钠,氯化钠含量为23.4%,用于治疗脑水肿。这项研究支持了氯化物是群体中AKI的增强剂假设。  

2.实际比较是高氯血症患者与高氯血症患者(如高氯血症患者)。114.5毫摩尔/升,而第2天为122.8毫摩尔/升,因此在这种情况下很难找到区别。  

3.50%以上的患者在被纳入治疗前接受高渗治疗,甚至两个组都接受50%以上的甘露醇,这有争议的解决方案。  

4.AKI的定义只包括2或3期KDIGO患者。值得一提的是,AKI在神经病危重患者中的报告显示,KDIGO的发病率很高,这与结果更糟和功能恢复更差有关。未能报告这一群体是没有发现差异。当试图使用更严重的阶段时,比如在本例中,有将一些AKI案例归类为负面端点,因为它只实现KDIGO,实际上是真正AKI案例,而不仅仅是纯粹的功能性和暂时性的。因此,必须仔细评估神经危重患者AKI结果。  

5.增加肾清除可能会使正常血浆肌酐浓度的TBI患者的治疗复杂化,限制我们的AKI诊断的常规标记物。使用生物标记物(如NGAR)可以提高我们对TBI后正常肌酐患者急性肾小管损伤的诊断。因此,和最初的研究一样,我们认为科比后特别研究不应该改变我们的临床实践,在颅内高血压的背景下,要求高渗溶液。

然而,我们决不能认为氯化物的增加不会对肾脏产生影响。  

Ramírez‑Guerrero et al. Critical Care (2023) 27:353 https://doi.org/10.1186/s13054‑023‑04639‑8

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