脊髓型颈椎病：诊断和治疗指南

Johnathon R. McCormick, Andrew J. Sama, Nicholas C. Schiller, Alexander J. Butler and Chester J. Donnally

The Journal of the American Board of Family Medicine March 2020, 33 (2) 303-313; DOI: https://doi.org/10.3122/jabfm.2020.02.190195

脊髓型颈椎病 (CSM)

脊髓型颈椎病 (CSM) 是一种神经系统疾病，随着时间的推移，脊柱的退行性变化会导致脊髓和附近结构受压，从而不知不觉地发展。它是成人最常见的脊髓损伤形式；然而，其诊断常常被延迟。

脊柱椎管的变化是由多种因素引起的，可分为静态因素和动态因素。并非所有有脊髓受压证据的患者都会出现症状，并且疾病的进展因患者而异。CSM 的标志性症状包括手部灵活性下降、步态不稳定以及感觉和运动功能障碍。

脊髓型颈椎病 (CSM) 是成人最常见的脊髓损伤形式，占北美非创伤性脊髓损伤的 54%。颈椎病是一种进行性疾病，其定义为影响椎骨、椎间盘、小关节和相关韧带的退行性变化。这些变化通过直接压迫脊髓和/或周围血管来促进 CSM。这种疾病可能会导致长期残疾和严重的神经损伤。在发生不可逆脊髓损伤之前，识别早期症状并为 CSM 患者提供有效治疗对于维持这些患者的生活质量至关重要。

从 1993 年到 2002 年，每年接受 CSM 手术治疗的患者数量增加了 7 倍。在 55 岁及以上的所有患者中，大约 10% 表现出临床 CSM；然而，85% 60 岁以上的成年人表现出放射学颈椎病，并有进展的风险。CSM 患者的平均年龄为 56 岁，预计到 2050 年美国 60 岁以上人口将翻一番，达到近 1 亿美国人；因此，医生必须随时了解如何诊断和治疗这种情况，因为这种情况在未来几十年可能会变得更加普遍。

病理生理学

尽管 CSM 的确切病理生理学仍不确定，但临床症状通常是由多种因素继发的脊髓压迫引起的。颈髓受压可能是由于椎间盘突出、黄韧带和小关节囊内陷或颈椎管狭窄造成的。脊椎病或椎间盘和关节退化可能导致周围血管和神经结构受压，从而导致疾病严重。这些不同的机制导致脊髓受压和随后的神经元损伤；它们被分类为静态或动态机械压缩。静态危险因素是恒定的，并通过椎管狭窄导致直接损伤，而动态因素则涉及重复性损伤。重复性损伤通常是由颈椎的弯曲或伸展引起的，这会拉伸轴突，使它们更容易受到二次损伤。

静态危险因素包括先天性椎管狭窄、椎间盘突出、骨赘增生和韧带肥大。先天性椎管狭窄使椎管变窄，可导致局部缺血、神经细胞损伤和凋亡，并且很可能随后发展为脊髓型颈椎病。此外，椎间盘可能会突出并压迫脊髓，或者纤维环的侧壁可能会撕裂。椎间盘突出和纤维环撕裂都会给椎骨带来压力，并且会形成骨赘。骨赘发育可以稳定椎骨，过度生长也可能导致脊髓和周围脉管系统受压。黄韧带或后纵韧带的骨化也会使椎管狭窄并导致进行性颈椎病。

动态机械压缩是由超出常规运动范围的明显运动引起的，导致柱的平移和成角或椎板的重叠和黄韧带的屈曲。一些例子包括颈部过度伸展，这可能导致黄韧带背侧塌陷到椎管中，或者在屈曲过程中发生前滑脱，如果压缩性病变压迫脊髓，则会挤压脊髓。

此外，多项研究表明，脊髓型颈椎病中观察到的组织病理学变化与孤立性脊髓缺血中观察到的组织病理学变化相当。当血管在椎间盘或椎体上伸展时，通过脊髓前动脉和根动脉的血管流量可能会减少。血管缺血导致血管依赖性少突胶质细胞灌注不良，导致少突胶质细胞通过细胞凋亡和随后的神经脱髓鞘死亡。可能与 CSM 病理生理学有关的其他因素包括细胞内能量代谢受损、自由基介导的损伤和阳离子介导的细胞损伤。CSM 中脊髓损伤的累积结果是神经元功能障碍，这会导致继发于脊髓传入和传出神经纤维抑制的标志性症状，通常称为长束征。

（长束征即上行、下行纤维束损伤后出现偏身的运动和感觉障碍。长纤维束包括上行纤维束和下行纤维束。上行纤维束(上行传导束)：

薄束和楔束：在后梁斗索中。薄束在后正中沟两旁；楔束在薄束外侧，仅见于第5胸节以上。两束都是由脊神经节细胞中枢突组成，节细胞的周围突连于肌肉、肌腱关节的感受器。薄束、楔束传导来自肌肉、肌腱、关节的冲动，最后传至大脑皮质，引起意识性中体觉，也叫意识性深感觉(位运动反射。

还有脊髓小脑束（脊髓小脑后束，脊髓小脑前束，脊髓丘脑侧束和前束）。

下行纤维有皮质脊髓束，红核脊髓束，网状脊髓束，内侧纵束等。

前庭脊髓束：位于前索，起于延髓和脑桥的前庭神经核，下行终于脊髓灰质前往。大部纤维经中间神经元中继后，再到同侧前角细胞，完成平衡反射。

顶盖脊髓束：位于前庭脊髓束的内侧，起于中脑的上丘和下丘，纤维发出后立即交叉，下行中继后止于前角细胞，—般只达上胸段。此束执行视觉和听觉的反射活动。

长束征为他们损伤引起的临床症状。

上行纤维束，包括传导浅感觉，即传导面部以外的痛觉、温度觉和粗触觉的脊髓丘脑束、传导本体感觉和精细触觉的薄束和楔束等，以及脊髓小脑束的小脑本体感觉径路。

这些传导径路将各种感觉冲动传达到脑，进行高级综合分析；脑的活动通过脊髓的下行纤维束，包括执行传导随意运动的皮质脊髓束以及调整锥体系统的活动并调整肌张力、协调肌肉活动、维持姿势和习惯性动作。

使动作协调、准确、免除震动和不必要附带动作的锥体外系统，通过锥体系统和锥体外系统，调整脊髓神经元的活动）。

病史

尽管脊髓型颈椎病仅在一小部分脊柱病患者中发生，但其发展通常是隐匿性的。年龄相关的退行性变是 CSM 的主要原因，但椎间盘的外伤性脊柱损伤可能会加剧年轻患者的退行性过程。Wu 等人报道称，脊髓病在男性中可能比女性更常见，尤其是在劳动密集型就业的人群中。此外，同一项研究报告称，与 CSM 相关的住院总发生率为每 10 万人年 4.04 例，并指出 CSM 的发生率随着年龄的增长而增加。李斯等人据报道，CSM 与运动和感觉功能的进行性恶化有关，95% 的患者报告疾病进展和稳定的逐渐干预期，而其他人则证明 CSM 的进展变化很大，部分患者报告该疾病的良性形式。CSM 患者预后不良的一些危险因素包括识别时疾病进展的程度、年龄和症状持续时间。

对于严重的 CSM，人们通常认为最好通过手术来治疗。系统评价表明，23% 至 54% 的患者最初接受非手术治疗，随后接受手术治疗。年龄、症状持续时间和术前神经功能是手术结果的重要预后指标，在制定最佳治疗计划时应予以考虑。

体征、症状和诊断

CSM 最常见的初始症状很细微，包括手部灵活性困难、步态不稳定或跌倒。Sadasivan 等人发现 CSM 的诊断平均延迟 6.3 年，在此期间，患者的 Nurick 等级平均下降 2 个等级，说明需要及时诊断和治疗这种使人衰弱的疾病（表 1 ）。

表1：临床脊髓病评估 Nurick 量表（0 至 5 分）

与大多数疾病一样，评估疑似 CSM 患者的第一步是进行彻底的病史询问和体格检查。由于脊柱退行性变化对脊髓和根部造成压迫，在压迫水平及以下会出现不同的症状。患者通常会因上、下运动神经元受到损伤而出现运动缺陷。除了运动功能障碍外，CSM 患者还会因特定感觉脊髓束受压而出现不同程度的感觉丧失。表 2总结了所有医生对疑似 CSM 患者应注意的体检结果。

表2：脊髓型颈椎病患者常见症状及体检结果

最常在初次演示时发现。

CSM 最初的症状严重程度量表由 Nurick 于 1972 年发布，仅基于步态恶化。该量表已在很大程度上被更全面的分级系统所取代，称为日本骨科协会脊髓病评估问卷（也称为 JOA 量表）。该问卷包含基于上肢运动、下肢运动、上肢感觉、下肢感觉、躯干感觉和膀胱功能的 6 个子分数。尽管 JOA 量表已成为评估患者整体虚弱程度的首选分级量表，但 Nurick 量表仍偶尔用于评估步态功能障碍对日常生活活动的影响。CSM 的 Nurick 和 JOA 症状严重程度量表分别如表 1和表3所示。

表3：日本骨科学会脊髓型颈椎病评估量表（0 至 17 分）

上肢检查结果

由于下运动神经元损伤，上肢缺陷很常见。在受影响的椎骨水平，下运动神经元症状占主导地位，包括上肢无力、肌肉萎缩、肌束颤动、反射减弱和肌张力减退。此外，75% 的患者手部内在肌肉的灵活性下降，导致书写、打字、扣衬衫纽扣或其他精细运动任务出现问题。其他更具体的体征包括 Ono 等人经典描述的“脊髓病手”，其中包括阳性手指逃脱征、抓握和释放测试以及内在手部肌肉萎缩。胸肌反射亢进已被证明是颈椎 2 (C2) 至 C4 水平脊髓病的非常敏感 (84.8%) 和特异性 (96.7%) 标志物。如果压迫水平位于 C6，可能会出现正性反桡反射。CSM 患者可能引发的最后一种上肢反射是霍夫曼征。霍夫曼征在普通人群中的患病率为 2%，尽管 CSM 的阳性预测值为 68%，阴性预测值为 70%，使其成为诊断的有用辅助手段。由于脊髓丘脑束、后柱和脊髓根受压而导致的感觉变化可导致疼痛、温度、本体感觉和一般皮节感觉的变化。CSM 患者上肢和胸部的具体感觉表现包括颈部疼痛 (50%)、根性疼痛 (38%) 和 Lhermitte 征阳性 (27%)。一些附加检查操作的示例如图 1所示。

图1、选择体检方法以支持脊髓型颈椎病的诊断。(A) 手指逃生标志；(B) 抓握和释放测试；(C) 胸肌反射亢进；(D)反桡反射征；(E) 霍夫曼征。

下肢检查结果

在 CSM 中，下肢受到受影响椎骨水平以下，上运动神经元损伤的影响。常见上运动神经元症状，其特征是无力、反射亢进和张力亢进。80.3% 的患者出现步态功能障碍，这是 CSM 的标志，正如 Nurick 最初的分级系统所反映的那样。下肢无力最常见于髂腰肌（38.8%），其次是股四头肌（26.3%）。与健康对照相比，这会导致步态发生特征性变化，包括步态速度减慢、步长缩短、步幅时间延长以及步宽增加，可能导致四肢瘫痪。37其他需要评估的下肢症状包括持续性足阵挛，定义为连续 >3 次心跳。这一发现对 CSM 的敏感性较差 (11%)，但特异性较高 (96%)。也可能会看到阳性巴宾斯基反射，其对 CSM 的特异性高达 100%，尽管敏感性仅为 13%。38下肢感觉障碍可能包括继发于脊柱后部受累的本体感觉缺陷，这可以通过 Romberg 测试和脚跟到脚趾行走来区分。与上肢一样，也可以看到疼痛、温度和感觉的变化。CSM 患者还可能表现出膀胱括约肌张力变化，44% 的患者出现这种情况。

Harrop 等人对 103 名接受宫颈退变评估的患者进行了回顾性分析，以确定各种体检结果在 CSM 中的效用。他们发现 CSM 患者表现出以下症状：步态异常（91%）、任何反射亢进（85%）、下肢反射亢进（81%）、上肢反射亢进（67%）、霍夫曼征（83%）和巴宾斯基反射（ 44%）。

射线照相评估

影像学检查是确诊 CSM 的重要手段。平片、带或不带脊髓造影的计算机断层扫描 (CT) 以及磁共振成像 (MRI)， 均可用于评估椎管狭窄和病理性椎体变化。与通常的诊断进展一样，X 线平片通常在高级治疗之前拍摄，因为它们成本较低、速度更快，并且患者受到的辐射较少。然而，如果怀疑仍然很高，则首选 MRI 进行明确评估，因为它具有无创性、高分辨率和可视化软组织的能力。表 4总结了用于 CSM 的成像方式及其实用性。

表4：脊髓型颈椎病检查中使用的成像方式及其各自的效用和相关成本

CCSS-- 先天性颈椎管狭窄症；ROM，运动范围；OPLL，后纵韧带骨化。

首选方式。

数据来自参考文献41。

前后位和侧位X光片可用于确定脊柱排列和Torg-Pavlov比值，CSM患者的Torg-Pavlov比值低于对照组，如图2所示。比率小于 0.8 被定义为狭窄，而小于 12 毫米的根管直径通常与脊髓受压相关。尽管解剖变异可能使 Torg-Pavlov 比值不可靠，但 Suk 等人的一项研究得出的结论是，尽管有局限性，Torg-Pavlov 比值是评估颈椎管狭窄的有用工具。侧位X光片也可用于确定运动范围和最大屈曲度，Nicholson等人最近发现这与脊髓病症状相关。45该小组 2018 年的研究表明，C2 至 C7 运动范围和最大屈曲范围的增加与较轻的脊髓病症状相关，这表明 CSM 患者可以通过过度屈曲来代偿椎管狭窄。

图 2、颈椎侧位 X 光片显示 C5 处的 Torg-Pavlov 比值。计算方法是将椎管直径 (A) 除以椎体直径 (B)。比率<0.8表示根管狭窄。管直径<12毫米与脊髓受压相关。

CT 扫描在 CSM 的诊断中具有多种用途，并且是诊断后纵韧带骨化的金标准，后纵韧带骨化是导致类似神经系统影响的独立实体。CT 脊髓造影可用作有 MRI 禁忌症的患者的近乎等效测试。CT 胶片可用于术前评估和计划以及评估椎动脉穿过的每个颈椎横孔。

MRI被认为是确诊CSM的金标准；通过信号强度 (SI) 的变化，它可用于确定变性和脊髓受压的严重程度、量化管的直径并检测内在的脊髓异常。Tetreault 等人对 26 篇文章进行了系统回顾，发现了基于 MRI 的阴性手术结果的 3 个预测因素，包括 T2 加权成像上更多的高 SI 段、T2 上的高 SI 变化和 T1 上的低 SI 变化的组合，以及更高的 SI 比率。有趣的是，术后神经系统结果与最大脊髓压缩比、压缩脊髓的椎间盘数量或脊髓直径之间没有关联。

电生理学研究通常不用于诊断脊髓型颈椎病，但可用于排除其他疾病，包括腕管综合征、多发性硬化症、肌萎缩侧索硬化症、亚急性联合变性或表现出特征性肌电图模式的其他神经系统疾病。由于成本、可用性和多种模式的使用，如运动诱发电位、体感诱发电位、神经传导研究、肌电图和术中监测，有关该主题的文献不一致。电生理学可能在诊断、随访和治疗中发挥单独的作用。

管理

一旦诊断出 CSM，首先要做的决定是首先通过手术还是非手术来治疗病情。CSM 通常被认为是一种外科疾病，因为研究发现，通过非手术治疗，日常生活活动明显障碍的发生率在 1 年时为 6%，在 2 年时为 21%，在 3 年时为 28%，在 10 年时为 56%年。

迄今为止，尚无高水平研究比较手术治疗与非手术治疗的结果。Sampath 等人进行了一项前瞻性、多中心、非随机试验，比较了 CSM 的手术治疗与非手术治疗，其中作者得出的结论是，手术患者有更好的结果，包括功能状态、整体疼痛和神经系统症状，尽管手术患者的负担更大。术前疾病。Rhee 等人于 2013 年发表了一篇关于 CSM 管理的系统综述，其中他们建议不要将非手术治疗作为中重度脊髓病患者的主要治疗方式。他们建议患有轻度脊髓病的患者可以进行非手术治疗，但应常规随访病情是否恶化。

AOSpine 北美公司和颈椎研究协会 (CSRS) 最近发布了 2017 年根据严重程度进行 CSM 管理的指南。对于轻度 CSM，应提供手术干预或结构化康复的监督试验。如果患者经非手术治疗未能改善或病情恶化，则应进行手术干预。对于中重度CSM患者，他们强烈建议手术干预。对于有颈髓受压证据但缺乏脊髓病或牙根受压迹象的患者，应提供有关进展风险的咨询、有关体征和症状的教育以及定期临床随访。最后，对于颈髓受压和神经根病证据的患者，作者建议提供手术治疗或结构化康复治疗并密切随访。表 5总结了 2017 年基于严重程度的 CSM 管理实践指南。

表5：AOSpine 北美和颈椎研究会基于日本骨科学会严重程度的脊髓型颈椎病管理指南

CSM-- 脊髓型颈椎病；JOA，日本骨科协会。

非手术治疗

迄今为止，还没有研究确定 CSM 的最佳非手术治疗方式，这可能是由于不同患者群体的不同需求及其发病机制的多因素性质。治疗方式包括卧床休息、药物、类固醇、注射、运动、软项圈、硬项圈、颈椎牵引、热疗等。在缺乏既定指南的情况下，治疗应以患者症状为中心。一些研究表明，刚性项圈不太可能有帮助，而且脊柱操纵也没有显示出长期益处。有传闻称，操纵、牵引和按摩会使神经系统症状恶化；因此，应避免使用这些方式。制定治疗计划时还必须考虑费用、时间和资源。

手术管理

CSM 的手术治疗可根据具体病理情况采用前路、后路或联合入路。具有明显脊柱后凸、1 至 2 个椎体水平受累或后纵韧带骨化的患者通常通过前路入路治疗。涉及 >3 个节段、颈椎狭窄、后路受压或先天性狭窄的患者可能会受益于后路入路。通过后路进行的外科手术的主要内容包括椎板切除术（伴或不伴后路脊柱融合）和椎板成形术。通过前路手术入路的手术包括前路颈椎间盘切除术和融合术、前路颈椎椎体切除术和融合术或颈椎间盘关节置换术。

Fehlings 等人对 302 名接受手术治疗的 CSM 患者进行了回顾，总体围手术期并发症发生率和迟发并发症发生率分别为 15.6% 和 4.4%。一些较常见的并发症包括心肺问题 (3.3%)、吞咽困难 (3.0%)、浅表感染 (2.3%)、假关节 (1.8%)、C5 神经根病/麻痹 (1.7%)、脊髓病恶化 (1.3%)、非-C5 神经根病/麻痹 (1.0%)、硬膜外/伤口血肿 (1.0%)、硬脑膜切开术 (1.0%) 等，发生率<1%。特别是在前路和后路入路中，轻微/严重并发症的发生率分别为 11.4% 和 18.7%。伤口感染在后入路中更常见（4.7% 后入路，0.6% 前入路），C5 神经根病/麻痹在两种入路中同样常见（1.9% 后入路，1.7% 前入路），吞咽困难在前入路中稍常见（0.9%后部，前部 2.3%）。

何时咨询专家

对 16 项 CSM 手术治疗“优秀”级研究的回顾发现，有 3 个因素可预测较差的结果：症状持续时间较长、高龄和术前脊髓病更严重。由于这种疾病的症状发作微妙、已知的进行性以及潜在的发病率和死亡率，初级保健医生对于及早发现和启动适当的治疗途径至关重要。随着患者年龄的增长，没有脊髓病迹象的脊髓受压现象也越来越常见。到 50 岁时，高达 31.6% 的人有脊髓受压的 MRI 证据，80 岁后这一数字上升至 66.8%。Wilson 等人的评论。研究表明，只有 22.6% 有脊髓受压证据的患者会继续发展为脊髓病。对于有脊髓压迫证据的无症状患者，AOSpine 和 CSRS 的共识建议是安抚患者，就进展为 CSM 和脊髓压迫恶化的风险提供咨询，教育需要注意的相关体征和症状以及及时报告的重要性，并定期进行临床随访，无需干预。由于通过体检结果做出明确诊断相对困难，并且常见的神经系统主诉存在广泛差异，因此建议在出现任何 CSM 问题时考虑转诊至专科医生。在转诊之前，如果高度怀疑，我们建议应拍摄颈椎平片和 MRI。如果影像学检查未显示 CSM 迹象，患者可能会被转诊至神经科医师处以进一步检查其他鉴别诊断。早期综合诊断评估和定期随访对于识别这种疾病、减缓其进展和预防发病至关重要。

CSM 的主要治疗方法是手术；因此，一旦做出 CSM 的明确诊断，我们建议立即转诊至脊柱外科医生。对于轻度 CSM 患者（定义为 JOA 评分为 15 至 17 分），AOSpine/CSRS 建议提供手术干预或结构化康复计划。54这些患者应转诊至骨科或神经外科领域的专业脊柱外科医生，以便及时评估是否需要进行手术干预。任何中度（JOA，12 至 14）或重度（JOA，0 至 11）CSM 的患者均建议接受手术干预。这些患者必须立即转诊给外科医生，以防止临床进一步恶化。

图 3提供了一种有助于对疑似 CSM 患者进行诊断、检查、管理和适当转诊的算法。

图 3、帮助诊断、检查、管理和适当转诊疑似脊髓型颈椎病患者的流程图。缩写：CSM，客户服务经理；CT，计算机断层扫描；MRI，磁共振成像；JOA，日本骨科协会。

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来源：乐康A医疗

作者：牛志刚

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