区域阻滞麻醉后反跳痛的研究进展

王刚1 马浩南1 王国林2

1天津市泰达医院麻醉科，天津 300457；2天津医科大学总医院麻醉科，天津 300052

国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(08):880-884.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20230508‑00868

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【综述】

区域阻滞麻醉（regional anesthesia, RA）技术已被证明可减少围手术期阿片类药物需求、术后住院时间，并对远期预后产生积极影响，如降低持续性术后疼痛风险、发病率和病死率。因此，RA是多模式麻醉和镇痛策略的重要组成部分。然而，近期国外有回顾性临床研究显示，RA后可出现反跳痛，常见于年轻、女性及骨科手术患者，发生率可高达20%~40%，其中以单次注射周围神经阻滞（peripheral nerve blockade, PNB）引发的反跳痛最为常见，导致这一现象的原因目前尚不完全清楚。RA后的反跳痛可导致较多不良影响，包括影响康复质量、患者满意度不高、阿片类药物依赖、持续性术后疼痛和增加医疗费用等。因此，研究RA后反跳痛对患者健康相关的预后具有重要的临床意义。但国内对RA后的反跳痛未予以足够重视，相关发生机制及防治策略的研究鲜有报道。作者从目前对反跳痛的认识、引发反跳痛的原因及预防策略等方面进行综述，希望为RA术后急性疼痛的管理提供参考。

1RA后反跳痛的定义和特点

RA后的反跳痛通常会引起急性疼痛。已有多篇文献对RA后反跳痛的定义进行了阐述，反跳痛是在RA单次注射或持续输注局麻药的效果消失后的最初几个小时内，急性疼痛增加时与RA起效时的疼痛评分的量化差异。通常，RA可以提供持久的疼痛缓解，但是当局麻药的作用消失后，疼痛可能会重新出现，有时可能比手术前更严重。

反跳痛的基本特征是: 

① 急性术后疼痛; 

② RA消退后的疼痛; 

③ 无论疼痛强度还是对于患者心理健康、康复质量和生活自理能力的影响都具有重要的临床意义。

反跳痛经常发生在夜间，这可能与大多数单次注射RA持续时间为8~12 h以及大多数择期手术在白天完成有关。反跳痛在疼痛性质上常被描述为“灼烧性”，但缺乏其他（如痛觉超敏等）神经病理性特征。疼痛通常持续2~6 h，随后的疼痛情况与术后恢复过程一致。因此，反跳痛是一种短暂的现象，不同于持续性术后疼痛。

2反跳痛的病理生理机制

RA后反跳痛的病理生理机制尚不完全清楚，目前存在多种假说，需要进一步的研究来深入了解。

2.1特异性神经纤维异常自发性过度兴奋

有研究表明，在大鼠中使用0.5%罗哌卡因进行坐骨神经阻滞，镇痛结束后3 h，动物出现一过性热刺激痛觉过敏。RA后反跳痛的发生机制可能是阻滞药物的作用导致神经元细胞膜的除极和钠通道的关闭，从而抑制了神经元的兴奋性，当麻醉药物作用消失后，钠通道重新打开，神经元细胞膜再次除极，从而引起痛觉传导的过度兴奋。

2.2组织损伤引起的局部炎症反应

在动物研究中已经观察到组织损伤引发局部炎症反应，各种炎症介质（如降钙素基因相关肽、环氧化酶‑1、环氧化酶‑2、前列腺素、细胞因子、IL、神经营养因子）在损伤部位和周围组织激活外周伤害感受器。这些细胞因子和炎症介质在疼痛的感觉和维持中起着重要的作用，RA药物对细胞因子和炎症介质具有抑制作用，随着RA作用的解除，这些细胞因子和炎症介质的水平增加，导致痛觉传导的过度兴奋，从而出现明显的反跳痛。

2.3手术损伤引发中枢神经异常感觉重塑

手术损伤可使参与接收和处理输入信息的中枢神经元水平产生异常的感觉重塑。外周痛觉感受器的损伤会引发持续的疼痛信号，导致对正常疼痛刺激的过度反应。中枢疼痛敏化状态保留并放大伤害性信号，被称为“疼痛记忆”。当麻醉药物的作用消失后，中枢神经系统的兴奋性增加，从而导致痛觉传导的过度兴奋。

3反跳痛的危险因素

3.1患者相关危险因素

有报道显示，患者相关危险因素与外周神经阻滞后反跳痛的发生率和严重程度密切相关。其中严重的术前疼痛、年龄<60岁、女性以及剧烈疼痛和抑郁等心理、社会因素被认为是影响外周神经阻滞并发症的最重要因素。有证据显示，>65岁的患者反跳痛的发生率和严重程度较低。Sort等对接受踝关节骨折急诊手术的患者进行的一项前瞻性观察性研究表明，>60岁的患者反跳痛较轻，而20~60岁的患者反跳痛较重。老年患者反跳痛发生率和严重程度的差异可以用患者对疼痛的感觉以及深部组织痛觉的改变等已证实的因素进行解释。Lautenbacher等在年轻和老年志愿者中进行的一项前瞻性研究表明，机械痛阈随着年龄的增长而降低，而热痛阈未受影响，并且老年人对非伤害性刺激的阈值升高。

3.2手术相关危险因素

有研究认为，某些外科手术（如肩关节手术、足和足踝部手术）会带来更高的反跳痛风险。目前尚无不同手术之间反跳痛相对发生率的数据；然而，以下几个因素可能对反跳痛的发生具有促进作用，包括门诊手术、中度至重度术后疼痛相关的手术以及使用单针区域阻滞（而不是连续导管）提供近乎完全镇痛的手术。门诊手术患者出院时经常使用“基本统一”的疼痛处方，这可能导致镇痛不充分，接受过有效的单次注射PNB的患者通常会在家中首次出现反跳痛，并且在家中缺少专业的指导和镇痛治疗。患者通常缺乏对最佳药物剂量或使用时机的了解，或可能因为担心成瘾或副作用而限制其在家中使用阿片类药物进行镇痛治疗。

3.3麻醉相关危险因素

有研究发现，在神经分布相对密集的区域进行PNB后（如臂丛神经阻滞，腘窝坐骨神经阻滞），反跳痛现象更易出现。在筋膜平面阻滞的研究中，如腹横肌平面阻滞、胸神经阻滞、竖脊肌平面和腰方肌阻滞，通常没有发现与阻滞消退相关疼痛评分和阿片类药物消耗的显著增加。此外，长时间、高容量、高浓度局麻药的暴露会导致神经组织的血流量减少。局麻药在神经束间注射和高压注射可破坏束间血管，引起神经缺血。这些可能会引起区域阻滞消退后的反跳痛，但目前尚缺乏充分的研究证据支持。

3.4认知因素

疼痛最终是一种主观体验，受到生物、社会和心理因素不同程度的影响。认知和其他高级皮质信息处理对急性疼痛的感知产生了强大的影响。认知偏差是一种偏离理性的判断，可能导致知觉扭曲。在“对比效应”偏差中，当给定的刺激与先前较低强度的刺激相比时，会被认为更强烈。因此，在一段时间的相对舒适之后，随着PNB效果的逐渐消失，疼痛突然出现，可能导致患者对反跳痛强度的评估高于平时。

患者的期望也会显著影响疼痛感知。越来越多的证据表明，预期疼痛得到良好缓解的受试者在对伤害性刺激做出反应时，痛觉和相关的大脑活动会下降，这种现象被称为安慰剂镇痛。然而，如果没有达到患者预期的低疼痛强度，失望感可能会使他们倾向于给出更高的疼痛评分。与之相关，接受PNB的患者经常被告知可以获得良好的术后镇痛，然而，患者可能没有被充分告知感觉阻滞的持续时间是有限的，因此他们对突然暴露出来的疼痛感到难以接受。

4反跳痛的预防策略

反跳痛可引起急性疼痛，在制定涉及RA的围手术期镇痛管理计划时，反跳痛是一个重要考虑因素。确定反跳痛的危险因素，并采取预防策略减轻其对术后恢复的潜在影响是十分重要的。

4.1连续PNB导管技术

连续PNB导管技术可延长感觉阻滞的持续时间，这使炎症反应有更多时间消退，同时可减缓RA作用的消退速度，从而降低反跳痛的发生率。因此，RA置入导管技术持续注入局麻药超过48 h或更长时间，将保留单次注射PNB所有的术后早期益处，同时可在很大程度上消除反跳痛。Salviz等将门诊接受关节镜下肩袖修复的患者随机分组，分别接受单纯全身麻醉（general anesthesia, GA）、单次肌间沟阻滞和连续肌间沟阻滞治疗。与单纯GA组比较，单次肌间沟阻滞组和连续肌间沟阻滞组患者的PACU停留时间更短、出院时间更早、首次使用镇痛药间隔时间更长。值得注意的是，连续肌间沟阻滞组术后第1天重度疼痛（数字分级评分法评分8~10分）的发生率仅为15%，而单次肌间沟阻滞组和单纯GA组分别为78%和40%；术后第2天，单次肌间沟阻滞组和单纯GA组的疼痛情况相似，但连续肌间沟阻滞组继续表现出较低的疼痛评分，只有10%的患者报告重度疼痛，而其他两组为35%。在接受踝关节骨折手术的患者中，连续腘窝坐骨神经阻滞与单次腘窝坐骨神经阻滞有相似的效果，连续腘窝坐骨神经阻滞组术后48 h和72 h的疼痛评分轨迹峰值延迟并减弱，两组的疼痛评分相似。然而，门诊PNB导管的总体价值存在争议，连续RA在技术上具有挑战性，有一定的失败率，需更多的时间和人员进行管理，因此这项技术未能在临床上得到广泛应用。

4.2单次注射PNB中加入局麻药佐剂

一种更容易替代连续PNB导管技术的方法是使用局麻药佐剂来延长单次注射PNB的持续时间。在布比卡因坐骨神经阻滞的小鼠模型中，神经周围使用地塞米松可防止热刺激引起的反跳性痛觉过敏反应。研究表明，在神经周围使用地塞米松可预防布比卡因诱导的脱髓鞘和施万细胞变性，提示反跳痛的保护作用可能是由抗神经毒性或抗伤害性感受机制介导的。目前，虽然已经证实地塞米松（神经周围注射优于静脉注射）能延长PNB的镇痛效果，但尚无针对性临床研究检验其对反跳痛作用的影响。

丁丙诺啡是另一种用于延长阻滞持续时间的局麻药佐剂，但同样没有针对性研究其与对照组相比是否减轻反跳痛，此外其有效剂量还有待进一步研究。Williams等在一项回顾性队列研究中描述了布比卡因、可乐定、地塞米松和丁丙诺啡神经周围联合用药的经验，研究报道了全髋关节和膝关节置换术PNB后反跳痛的发生减少与丁丙诺啡用量>300 μg相关，但在更低剂量中未发现此相关性。

尽管脂质体布比卡因的应用被认为是可延长单次注射PNB镇痛时间（长达72 h）的一种有效策略，但目前的证据并不支持常规使用。目前尚未证明与传统长效局麻药相比，脂质体布比卡因具有更好的镇痛效果和减少阿片类药物用量的作用，也没有研究证实其是否能降低反跳疼痛的发生率。

4.3多模式镇痛方案

如上所述，PNB仅阻断了痛觉信号向脊髓和更高级中枢的传输。术后炎症反应介导的外周敏化和其他生理反应不受影响。因此，推荐将RA与多模式镇痛相结合，在改善术后疼痛和相关预后方面具有潜在的相加甚至协同作用。然而，许多关于PNB后反跳痛的研究并未常规纳入围手术期多模式镇痛，并且门诊手术患者在出院前接受的镇痛药物通常明显较少。

虽然无直接证据表明多模式镇痛方案将减少反跳痛的发生率，但临床实践的良好反馈提示其应常规应用。在无手术禁忌证的情况下，建议对患者联合应用对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药、环氧化酶‑2抑制剂及口服阿片类镇痛药等。

4.4术前宣教和咨询

应明确告知患者和陪护者RA的优点和局限性。日间手术患者应接受相关的术前教育（PNB仅能提供有限的镇痛持续时间），并根据手术方式的不同，提示患者随着阻滞作用的逐渐消失，可能会出现与手术方式相对应的中度/重度疼痛。指导患者早期开始服用镇痛药。然而，大多数口服镇痛药的起效时间为15~20 min，而不是RA后的感觉快速消失。与患者讨论阻滞持续时间、疼痛阈值和对镇痛治疗反应的个体化差异也有助于帮助患者自我调整药物剂量。使用书面或多媒体宣教材料对口授医嘱进行补充将有助于提高患者依从性，降低围手术期焦虑和不安。

5小结

反跳痛是在RA的感觉阻滞消退并暴露于持续伤害性刺激时发生的一种现象，被视为RA的一种副作用，但通常反跳痛不会否定RA良好的获益‑风险比。反跳痛可引起急性疼痛，在制定涉及RA的围手术期镇痛管理方案时，反跳痛是一个重要考虑因素。在完全确定RA是否可以作为减少阿片类药物长期使用和滥用的有效方法之前，需要更深入了解反跳痛对长期疼痛控制和阿片类药物消耗的影响。目前仍存在一些问题：RA期间完全无痛是否会导致药效消失后对疼痛耐受性的降低，从而导致反跳痛？RA效果稍差的患者，术中存在部分疼痛感觉，是否具有相对较低强度的反跳痛？不同浓度的局麻药是否会导致反跳痛的差异？

术前需要对反跳痛制定相应预防策略，虽然多模式镇痛策略可能获益，但减少反跳痛的最佳方案仍不确定。术前宣教对于设定适当的患者心理预期和指导患者早期进行多模式镇痛治疗是十分重要的。通过连续导管技术或局麻药佐剂延长PNB的作用时间可能有助于缓解反跳痛，需要进一步研究来证实。

国际麻醉学与复苏杂志

International Journal of Anesthesiology and Resuscitation

主管：中华人民共和国国家卫生健康委员会

主办：中华医学会   徐州医科大学

ISSN：1673-4378   CN: 32-1761/R

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