序贯法测定舒更葡糖钠恢复深肌松状态下腰椎融合术中经颅运动诱发电位的ED50

刘洋 李楠马蓉 马禾 孔秋月 彭培培

南京医科大学第一附属医院麻醉与围术期医学科，南京 210009

国际麻醉学与复苏杂志,2023,44(08):816-820.

DOI：10.3760/cma.j.cn321761-20230418‑00856

基金项目 

江苏省自然科学基金（BK20201087）

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【论著】

本研究在深肌松状态下腰椎融合术中，通过序贯法测定舒更葡糖钠快速恢复经颅运动诱发电位（tTCeMEP）监测的ED50。

1、资料与方法

选取年龄18~65岁，ASA分级Ⅰ、Ⅱ级，择期行TCeMEP监测的腰椎融合术患者35例。全身麻醉诱导后，术中泵注罗库溴铵，维持深肌松状态［四个成串刺激计数（TOFC）=0，强直刺激后计数（PTC）=1~2］。进行TCeMEP监测时，立刻停止输注罗库溴铵，根据序贯法注射预设剂量的舒更葡糖钠，若3 min内诱发出稳定的TCeMEP波形则为有效剂量，下一例患者的剂量下调一个梯度；否则为无效剂量，下一例患者的剂量上调一个梯度。序贯资料采用Probit回归模型进行分析，计算舒更葡糖钠的ED50和95%CI。舒更葡糖钠的初始剂量为1.00 mg/kg，剂量梯度比为0.9。给予舒更葡糖钠3 min时，记录每例患者的TOFC或四个成串刺激比值（TOFR），对于TOFC为0的患者进一步测量PTC。同时记录患者术中体动发生率、外科医师满意度、TCeMEP监测相关并发症和术后肺部并发症发生率。

2、结果

舒更葡糖钠拮抗后3 min内，有17例患者诱发出稳定TCeMEP波形纳入有效剂量组，18例患者未诱发出稳定TCeMEP波形纳入无效剂量组。

2.1、一般资料

有效剂量组与无效剂量组患者年龄、性别比、BMI、ASA分级比较，差异无统计学意义（P>0.05）。

2.2、序贯法结果和量效分析

每例患者的舒更葡糖钠剂量和诱发TCeMEP波形情况见图1。经Probit回归模型计算，舒更葡糖钠拮抗罗库溴铵诱导的深肌松，获得TCeMEP信号的ED50为1.265 mg/kg（95%CI 1.032~1.631 mg/kg）。见图2。

2.3、舒更葡糖钠拮抗后3 min的肌松阻滞深度

舒更葡糖钠拮抗后3 min的有效剂量组患者中，有4例患者TOFC为3，4例患者TOFR<0.4，8例患者TOFR为0.4~0.9，1例患者TOFR>0.9；无效剂量组患者中，有5例患者TOFC为0、PTC为10~16，13例患者TOFC为1~3。见表1。

2.4、外科医师满意度与并发症

本研究所有患者均无术中体动、无TCeMEP监测相关并发症和术后相关肺部并发症发生。外科医师满意度高，满意度评分为（4.7±0.5）分。见表2。

3、讨论

本研究探讨了一种深肌松状态下脊柱手术的麻醉新策略，即采用最小有效剂量舒更葡糖钠逆转罗库溴铵维持的深肌松状态。该策略在椎体暴露之前维持深肌松，为椎体暴露提供良好的视野；另一方面在需要尽快恢复神经功能监测时，使用最小有效剂量的舒更葡糖钠逆转深肌松作用，3 min内可恢复TCeMEP信号监测，满足术中神经功能监测的需求。通过序贯法测定出舒更葡糖钠拮抗罗库溴铵维持的深肌松作用，3 min出现TCeMEP信号波形的ED50为1.265 mg/kg，95%CI为1.032~1.631 mg/kg。

序贯法要求至少出现6个以上剂量拐点才可停止试验，本研究中序贯法的停止规则设为样本量达到35例，研究结束时出现了10个剂量拐点，这提高了对ED50估计的准确性。

舒更葡糖钠在脊柱手术中神经电生理监测应用的研究较少。本研究探讨了腰椎融合术中舒更葡糖钠拮抗深肌松恢复TCeMEP信号监测的ED50，为临床提供参考依据。

本研究观察到，舒更葡糖钠逆转神经肌肉阻滞3 min时，有4例患者TOFC为3，4例患者TOFR<0.4，8例患者TOFR为0.4~0.9，1例患者TOFR>0.9；结果表明，在部分神经肌肉阻滞下，即TOFC在3以上才能监测到TCeMEP信号，这与Ko等研究显示的TOFC在3以上时可以监测到TCeMEP信号的结果基本一致。本研究中外科医师对术中手术视野的暴露满意度评分高达（4.7±0.5）分。并且无一例患者出现术中体动和术后肺部并发症。

综上所述，本研究采用深肌松麻醉为脊柱手术椎体暴露提供了良好的术野，同时舒更葡糖钠快速逆转腰椎融合术中罗库溴铵维持的深肌松状态，恢复TCeMEP监测［ED50为1.265 mg/kg（95%CI 1.032~1.631 mg/kg）］，为临床中深肌松状态下腰椎融合术中神经监测提供了一种新的临床思路。

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