小儿患者液体选择及管理有什么特殊性？

小儿由于器官功能发育尚未成熟、体液平衡调节功能差、体液占体重比例较大等生理特点，容易发生体液平衡失调，如处理不及时或处理不当可危及患儿生命，因此液体治疗是围术期维持患儿生命体征稳定的重要措施。

01   小儿体液平衡的特点 

1.1 体液的总量和分布  

体液由血浆、间质液和细胞内液三部分组成，前两者合称为细胞外液。年龄越小，体液总量相对越多，主要是间质液的比例较高，而血浆和细胞内液的比例与成人相近（表1）。

1.2 体液的电解质组成  

细胞外液的电解质以Na+、Cl-、HCO3-等为主，其中Na+量占细胞外液阳离子总量的90％以上，对维持细胞外液的渗透压起主要作用。细胞内以K＋、Mg2+、HPO42-和蛋白质等离子为主，K＋大部分处于离解状态，维持着细胞内液的渗透压。除新生儿在出生后数日内血钾、氯偏高，血钠、钙和碳酸氢盐偏低外，小儿体液内的电解质组成与成人相似。

1.3 水代谢的特点  

水的需要量相对较大、交换率高。小儿由于新陈代谢旺盛，排泄水的速度也较成人快。年龄越小，出入水量相对愈多。婴儿每日水的交换量为细胞外液量的1／2，而成人仅1／7，故婴儿体内水的交换率比成人快3～4倍；此外，小儿体表面积相对较大、呼吸频率快，因此小儿年龄越小水的需要量相对越大、不显性失水相对越多，对缺水的耐受力也越差，在病理情况下较成人更易发生脱水。

体液平衡调节功能不成熟。肾脏的浓缩和稀释功能对于体液平衡调节起着重要作用。小儿肾脏功能不成熟，年龄越小，肾脏对体液平衡的调节作用也越差。婴儿肾脏只能将尿渗透压浓缩至700mmol／L（成人1400mmol／L），每排出1mmol／L溶质时需带出1～2ml水（成人0.7ml）。小儿肾脏的稀释能力相对较好，在出生1周时可达成人水平，但由于肾小球滤过率低，因此水的排泄速度较慢，当摄入水过多时易导致水肿和低钠血症。另外，由于小儿肾脏排钠、排酸、产氨能力差，也容易发生高钠血症和酸中毒。

02   脱水

是指由于水的摄入量不足和丢失过多引起的体液总量、尤其是细胞外液量的减少。脱水时除水分丢失外同时伴有钠、钾和其他电解质的丢失。

2.1 脱水程度  

指患病后累积的体液丢失量。主要根据前囟、眼窝、皮肤弹性、尿量和循环情况等临床表现进行分度。不同性质的脱水其临床表现不尽相同。

2.2 脱水性质  

指现存体液渗透压的改变。在脱水时，水和电解质均有丢失；但不同病因引起的脱水，其水和电解质（主要是钠）的丢失比例可不同，因而导致体液渗透压的不同改变。钠是决定细胞外液渗透压的主要成分，所以临床根据血清钠的水平将脱水分为等渗性脱水、低渗性脱水和高渗性脱水三种。其中以等渗性脱水最常见，其次为低渗性脱水，高渗性脱水少见。

①等渗性脱水：血清钠为130～150mmol／L，水和电解质成比例地丢失，血浆渗透压正常，丢失的体液主要是细胞外液。多见于急性腹泻、呕吐、胃肠液引流、肠瘘及短期饥饿所致的脱水。

②低渗性脱水：血清钠＜130mmol／L，电解质的丢失量比水多。多见于营养不良伴慢性腹泻，腹泻时补充过多的非电解质液体，慢性肾脏疾病或充血性心力衰竭患者长期限盐并反复使用利尿剂和大面积烧伤等患儿。由于细胞外液低渗，使水从细胞外向细胞内转移，导致细胞外液量减少和细胞内水肿。临床特点为脱水症状较其他两种类型严重，较早发生休克。神经细胞水肿者，可出现头痛、烦躁不安、嗜睡、昏迷或惊厥等神经系统症状。

③高渗性脱水：血清钠＞150mmol／L，电解质的丢失比水少，血浆渗透压增高，丢失的体液主要是细胞内液。多见于腹泻伴高热，不显性失水增多而给水不足（如昏迷、发热、呼吸增快、光疗或红外线辐射保温、早产儿等），口服或静脉注入过多的等渗或高渗液体，垂体性或肾性尿崩症和使用大量脱水剂的患儿。由于细胞外液高渗，使水从细胞内向细胞外转移，导致细胞内液量减少，而血容量得到部分补偿，有效循环血量变化不大。故在失水量相等的情况下，其脱水症状比其他两种类型轻。临床特点为口渴、神经系统症状明显，循环障碍不明显，但脱水严重时仍可发生休克。主要表现为烦渴、高热、烦躁不安、皮肤黏膜干燥。高渗性脱水可使神经细胞脱水、皱缩，脑血管扩张甚至破裂出血，亦可发生脑血栓，表现为肌张力增加、惊厥、昏迷、脑脊液压力降低等，可留有中枢神经系统后遗症。

03   围术期液体管理

小儿液体管理中可允许的误差很小，需要谨慎。应使用微机输液泵和有微调的滴定管来进行输液。从低死腔量的管路中给药，可以最大程度地减少不必要液体的进入。如果出现静脉怒张、皮肤潮红、血压升高、血钠降低以及下眼睑大量皱褶，则应诊断为液体过量。围术期的液体管理可以分为三个部分：生理维持需要量、禁食丢失量和术中丢失量。

3.1 生理维持需要量  

患儿维持需要量的补充可通过4：2：1法则公式计算：第1个10kg需要4ml／（kg·h）液体量，第2个10kg需要2ml／（kg·h）液体量，剩余体重按1ml／（kg·h）计算。

3.2 禁食丢失量  

术中除了维持需要量，还必须补充术前禁食丢失量。比如，如果一个5kg的婴儿术前4小时未进食或静脉给予液体，计算出的丢失量为80ml。和成人不同，婴儿脱水时血压降低一般不会有心率加快。术前禁食丢失量按小时补充，通常在第一小时给半量，第二小时和第三小时各给25％。如上述例子中，第一小时共需补液60ml，第二小时和第三小时各需要补液40ml。

3.3 术中丢失量  

术中丢失量包括失血量和第三间隙丢失量。

①失血量：早产儿血容量为100ml／kg、足月新生儿血容量为85～90ml／kg、婴儿血容量为80ml／kg，比成年人血容量高（65～75ml／kg）。健康足月新生儿最初红细胞比容是55％，3个月时降为30％，但在6个月时又升高为35％。在早产儿和患病的新生儿，可耐受的红细胞比容高达40％～50％，而健康年长儿的红细胞比容通常为20％～26％。新生儿和婴儿血管内容积小，快速输液时，易造成电解质紊乱（如高糖血症、高钾血症和低钙血症）。当失血量超过1～2倍总血容量时，除红细胞外还应当补充10～15ml／kg的血小板和新鲜冰冻血浆。小儿冷沉淀的输入剂量为1U／10kg。

②第三间隙丢失量很难精确测量，必须根据手术程度估算。常用的估算方法是，相对无创的手术第三间隙丢失量为0～2ml／kg（如斜视纠正术），创伤性手术可高达6～10ml／kg。

04   液体的选择

4.1 避免高／低血糖的原则

众所周知，特别是在新生儿，低血糖可引起脑损伤。为避免小儿在围术期出现低血糖，过去提倡在术中常规使用激素，但是当时的人们却低估了高血糖的风险。大量研究已证实，尽管术前禁食，由于对麻醉和手术的应激反应使血糖增加，多数患儿的血糖水平仍属正常。因此大多数患儿没必要在围术期使用含糖液。

在临床上广泛关注的问题是围术期高血糖。高血糖可引起渗透性利尿、继发性脱水和电解质紊乱。例如，对脱水的患儿输入葡萄糖液，必然会引起中至重度的高血糖，后者引起的渗透性利尿又进一步减少血容量。此外，动物研究显示，高血糖可增加缺血缺氧性脑病或脊髓损伤的风险。因此，应该避免术中发生高血糖。

新生儿和早产儿对葡萄糖有特殊需要，可能是由于葡萄糖储备不足和胰岛素经胎盘从母体转移至胎儿所致。对这些小儿至少应输入5％葡萄糖液，而母亲患糖尿病的新生儿应接受10％葡萄糖液。对这些患儿应测定术前血糖水平，并通过经常测定血糖水平以指导葡萄糖的输入。除糖以外，液体中还应含有足够量的电解质。

4.2 液体选择的原则

4.2.1 晶体液

乳酸钠林格液的离子浓度与血浆近似，并且含有乳酸根，在肝脏内能转化为碳酸氢根，可作为缓冲剂。由于小儿的血浆容量小，电解质易被稀释，小儿更易发生低钠血症，故在常规输液治疗时，应当用乳酸钠林格液补充细胞外液的丢失。但由于其稍低张的状态，应谨慎用于颅脑外伤的患儿。

生理盐水含154mmol／L的Na＋，其浓度与细胞外间隙近似，含154mmol／L的Cl-，远高于生理浓度（98～107mmol／L）。应用生理盐水可能导致高氯性酸中毒。虽不像乳酸性酸中毒那样可以致命，但高氯性酸中毒的危害也较大。健康志愿者输入50ml／kg的生理盐水后，出现了主观情绪改变及腹部不适，并且补液后首次排尿时间长于乳酸钠林格液组。虽然还没有确切的证据说明死亡率与术后高氯性代酸有关，但乳酸钠林格液仍可能是大手术中的最好晶体液。

4.2.2 胶体液

明胶溶液：

明胶是由牛胶原制成的一种多肽。国际上的指南对于明胶的生产过程有特殊的要求。明胶的扩容效力明显低于白蛋白或羟乙基淀粉：仅相当于输入量的70％～90％。肾脏的快速排除作用使其扩容效果持续时间较短，仅与晶体液相当。输入明胶后可能发生对动物蛋白及其交联物质的过敏和类过敏反应。明胶基本对凝血功能无不良影响，且无剂量限制，明胶液为轻度低张液。

羟乙基淀粉（HES）：

HES溶液是由玉米淀粉加入等张盐溶液中制备而成的。目前有多种HES溶液，其物理及化学特性与溶液浓度、平均分子量、取代级及C2／C6的比值有关。高分子量（如450000），高取代级（如0.7）的HES溶液可以有明显的蓄积作用及不良反应，包括容量超负荷、干扰凝血功能及瘙痒。大的HES分子可被网状内皮系统吞噬或被α淀粉酶水解。作为HES裂解产物的小HES分子（＜70000）可被肾小球滤过经尿排出。在败血症或感染中毒性休克的患儿中应用HES（200／0.6）作为血浆扩容剂，是导致急性肾衰的一项独立危险因素。HES（200／0.5）用于脑死亡的肾移植供者的容量恢复时，可导致肾移植受者的肾功能损害。由于HES以生理盐水作为溶液，也可导致高氯性酸中毒。类过敏反应虽罕见，但仍可能发生。

白蛋白：

白蛋白是天然血液制品，分子量介于60000～69000，虽然有传播疾病的风险，但其仍然是新生儿和小婴儿扩容治疗时使用的主要胶体液。5％白蛋白的渗透压为20mmHg（2.67kPa），接近于生理胶体渗透压，能够维持血压和血浆胶体渗透压。已证实未足月儿在低血压时使用4.5％的白蛋白比20％的白蛋白更加有效。此说明白蛋白的容量治疗在维持或重建心血管稳定性方面比浓度更重要。

4.3 晶体液与胶体液的并用

目前尚没有证据证明在围术期选择胶体液还是晶体液影响到病死率或发病率。小儿术中的液体治疗首选晶体液（生理盐水或乳酸钠林格液）。其优点包括经济、对凝血影响小、无过敏、无输血引起的传染性疾病的风险。通常，乳酸钠林格液15～20ml／kg在15～20min以上时间输注可重建心血管稳定。输注总量30～50ml／kg的晶体液后，为维持血管内渗透压稳定应使用胶体液（白蛋白或合成胶体）。

最近有研究重新评估了HES使用后的短期和长期不良反应。许多国家的医疗官方限定HES的日允许输入量和持续输注的时间。大多数小儿麻醉医生和儿科医生认识到HES的不良反应，因此，在未足月儿和新生儿都不使用HES，新生儿胶体液的选择只有明胶或白蛋白。

情景

患儿，男性，6岁，体重23kg，因急性阑尾炎急诊行阑尾切除术。术后第二天禁食静脉补液维持中，每日静脉补液1600ml低张溶液：5％葡萄糖，0.45％NaCl及2mmol／kg钾加补液中。目前电解质和血糖水平正常。

提问

1．该患儿术后补液量是否充足？

2．在需要静脉补液维持需要量的患儿中，输注低张液是否会导致低钠血症？

3．在需要静脉补液维持需要量的患儿中，输注等张液是否能减少术后低钠血症的风险？

情景解析

1．根据小儿体重计算的每小时维持量（4：2：1法则）：4x10＋2x10＋3＝63ml；每日维持量即为63x24＝1512ml。故该患儿术后补液量充足。

2．目前已有研究证明在6个月至18岁需要静脉补液维持需要量的患儿中输注低张液会导致医源性低钠血症，使用等张液有助于预防低钠血症的发生。但在细胞外液超负荷（如心力衰竭、肝肾功能衰竭）或大量水分丢失的患儿中应避免使用等张液。

3．和低张液相比，输注等张液来维持需要量能减少术后低钠血症的发生率。目前临床上推荐的维持液体为：0.9％NaCl＋5％葡萄糖。但需维持一定的输注速率，否则会因发生脱水而出现高钠血症。

本文摘自：《围术期液体管理核心问题解析》

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编辑：MiSuper.米超

校对：Michel.米萱

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