问诊分析（2023.9.17）：七旬老翁艰难发起网络咨询，折腾到崩溃，但仍对我们深表感谢，充满信任与认可！何以能如此？

网络咨询病例：

前言：

前些天有位结友在我的医患群里，后来加了我的微信，他有结节要咨询，但年纪大了，电脑网络不会弄，问我能否通过微信问诊，并将诊费直接转给我。这对医患双方来讲都是有风险的，因为微信或直播的问诊并不是合规的诊疗行为，给的建议是关乎肺部病灶良恶性的判断以及手术与否，或手术方式等非常专业的医疗问题。若考虑恶性，结果听信去切了肺叶，报告良性，这时越想越气，将转诊费的证据保留，起诉医生非法行医怎么解？如果考虑良性，建议随访，结果转移了，起诉医生延误病情那怎么办？但面诊或有资质的网络咨询平台则不一样，本身就是医疗行为，存在误诊或漏诊的风险，并有行业主管部门的监管，是合法的诊疗行为。那么也有人会问：那不要收费，直接帮忙看下呗！我想一是都免费问诊精力有限，是吃不消的；二是不收费是不是就不用担责？不是有新闻非执业地点救人都是非法行医吗？还是不敢的！所以通过而诊或网络咨询平台正规渠道问诊或就医才是合规的，即使年纪大，真的也是爱莫能助呀！

病史信息：

基本信息： 

男 72岁 。

主诉：

发现肺结节3年。

现病史：

患者缘于2020-08-15行胸部CT检查发现“右肺上叶及两肺下叶见多个微小结节灶，较大的直 径约6mm，边界欠清，余未见明显异常密度影”，未用药治疗，后年度复查。2021-11-20复查胸部CT提示“右肺上叶、下叶及左肺下叶见微小结节灶，最大者位于右肺上叶，直径约4-5mm边界清”，2023年于某省某市人民医院行胸部CT提示“右肺上叶尖段、右肺上叶后段、右肺下叶前基底段、左肺上叶前段见多发实性结节，较大者位于右肺上叶后段，大小约为12mm×9mm”。

希望获得的帮助：

已通过叶建明qq邮箱上传了CT影像资料。 恳请叶建明主任指导治疗。

影像展示与分析：

先看2020年8月影像：

上图是非薄层的影像，感觉是混合磨玻璃密度，边缘不光滑中间有小空泡征，整体轮廓较清，恶性不能除外的。

薄层上病灶出现，此层只是胸膜处略增厚的样子。

病灶与胸膜接触面较宽，表面有缺口（分叶），整体轮廓较清，密度较高，但边缘区似有磨玻璃密度成分。

邻近胸膜略增厚；病灶密度较高，有微小血管进入，轮廓较清，灶内部分区域偏实性。

边缘少许磨玻璃成分；有空泡征，瘤肺边界清。

边缘不平有毛刺样征，胸膜略有牵拉。

密度不均，表面不平毛糙。

再看2023年的影像：  

病灶出现，轮廓清。

表面不平毛糙。

微小血管征，表面有棘突以及一定收缩力；邻近胸膜有增厚。

空泡征有，但膨胀性不强。

表面不平，胸膜略有牵拉。

密度稍不均，胸膜轻微牵拉。

微血管征  

艰难的问诊历程：  

结友先加了我微信，然后问可否从邮箱发资料，从微信转诊费。当然鉴于本文开头说的原因，我是建议其通过好大夫在线或小荷健康平台发起问诊的。

发起了网诊，但到付费这一步，付不了！后来发现是要等预检医生完成病史采集与整理后才能付费。

该交费了，又说钱交不了，居然说不支持微信支付，这应该不会的，大概还是哪里设置的问题，或弄得不对。

找年轻人帮忙，才支付完成。

老爷子忙活了一下午，还得在年经人帮助下才完成网络问诊的发起。感觉崩溃了！网络极大方便了百姓，但对于不擅长使用的老人来说，有时候真的是不习惯，也不觉得方便。但时代在前进，科技在进步，历史的车轮总是滚滚向前的。

我的回复：

两肺其他过于微小的结节如果影像科报的，也没有临床意义，反正不可能去手术切除或明确的。其中主病灶在右肺上叶，此灶密度偏高，大部分实性，边缘少许磨玻璃成分，有微小血管进入，中间有小空泡，表面不光滑，而且随访密度略有进展，我觉得考虑恶性范畴的可能性大些，比如微浸润性腺癌或浸润性腺癌腺泡或乳头为主型，伴少量贴壁。由于位置好，能楔形切除，而且年纪也72了，再随访后继续进展再手术，机体的耐受性肯定比现在更差些，何况单孔楔形切除创伤不大，肺功能影响小，不会吃不消的。再加上手术切除肯定比消融或立体定向放疗更彻底，效果更确切。我的想法是考虑找个时间切了为好。当然真病理即使报告是肉芽肿性炎或慢性炎，也没什么关系，手术本身的创伤小，也是去除了病灶的，又明确了病理，仍是值得的。意见供参考！

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