【液术病例秀】琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液挽救胃癌术后低血容量休克一例

导语

围术期大量输注晶体液的潜在风险有哪些？

琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液扩容迅速且副作用小的原因是什么？

基础情况

姓名：DXX

性别：男

年龄：58岁

主诉：“频繁呃逆3月余，伴反酸”为主诉入院。

现病史：

① 患者3月前无明显诱因出现频繁呃逆，件反酸，无呕吐、便血等症状，就诊于附近诊所，予“奥美拉唑”及其他护胃药(具体不详)，症状无明显改善；

② 后至沁阳市人民医院行胃镜检查提示：

1）贲门Ca；

2）慢性萎缩性胃炎伴糜烂；

3）十二指肠球炎，今为求进一步诊治，遂至我院门诊，门诊以“胃恶性肿瘤”为诊断收住我科;

③ 发病以来，神志清楚，精神尚可，饮食正常，睡眠一般，体力正常，大小便正常，近3个月减轻十余斤。

既往史：

① 平素体健，否认“高血压”、“肾炎”、“冠心病”病史；否认“肝炎”、“结核”等传染病史，否认外伤史，否认手术史，无输血史，否认药物、食物过敏史，预防按种随当地进行；无吸烟史。

② 饮酒史20余年，100ml/天，无冶游史。

检查

一般查体：

① 体温：36.40℃，心率：72次/分，呼吸：18次/分，血压：142/75mmHg，身高：172cm，体重：80kg，BMI：27㎏/㎡;

② 神志清楚，发育正常，营养良好，偶有呃逆伴反酸，表情自如，查体合作。

专科查体：腹部平坦，软，全腹部无压痛以及反跳痛，未触及腹部包块，肝肋缘下未触及，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛，肠鸣音正常。

影像学检查：

【胃镜及病理学检查(2023-04-09)】：

① 贲门CA

② 慢性萎缩性胃炎伴糜烂

③ 十二指肠球炎

④ 贲门部印戒细胞癌

【上消化道造影(2023-04-11)】：

① 贲门CA侵及食管下端，胃小弯侧

② 胃窦炎

③ 小肠功能紊乱（动力增强）

【常规心电图检查(2023-05-09)】：

① 窦性心律

② 正常心电图

【心脏超声检查(2023-04-23)】：

① 左右室舒张功能减低

② 其余未见明显异常

【胸腹部CT检查(2023-04-23)】：

① 双肺纹理增粗

② 双肺微小结节

③ 主动脉以及冠状动脉钙化

④ 贲门以及小弯侧胃壁增厚，符合胃CA表现征象

⑤ 肝内钙化灶

⑥ 前列腺钙化灶

实验室检查(2023-04-13)：【血常规分析】

① 红细胞 4.11×1012/L ↓

② 血红蛋白 125g/L ↓

③ 红细胞压积 38% ↓

④ 白细胞计数 0.89×109/L ↓

【肝肾功能+离子六项测定】：未见显著异常

【凝血检查】：未见显著异常

初步诊断及手术方案

术前诊断：

① 贲门恶性肿瘤

② 慢性萎缩性胃炎

③ 十二指肠球炎

手术方案：全麻下进行腹腔镜胃癌根治术

麻醉过程

① 采用经典的瑞芬太尼+丙泊酚靶控输注符合七氟烷吸入的经典麻醉方式；

② 手术用时三小时余，术中生命体征平稳，未使用血管活性药物；

③ 入量为乳酸林格液2000ml，出血200ml，尿量500ml；

④ 术后安返病房。

Q该病例中，补液仅使用晶体液2000ml，围术期单独使用晶体液的可能风险有？

解析

晶体液可以补充血容量，适当的维持水电解质和酸碱平衡（除生理盐水以外）。但扩容效率低（输注时可以转移至细胞间液，3-5ml晶体液仅可补充1ml血浆）且维持时间较短（血管内半衰期20～30min），易引起组织水肿。常时间大剂量应用晶体液可能存在扩容效率低，组织间液过多的风险，增加术后低血压和组织水肿恢复延迟的发生。

乳酸林格液作为第二代等渗平衡晶体液，其优点是含有乳酸盐可代谢为碳酸氢盐而增强体内的缓冲作用，尤其适宜于酸中毒或有酸中毒倾向的脱水病人。然而，由于乳酸主要通过肝脏及肾脏代谢，大量输入含乳酸盐林格液可能引起乳酸蓄积高乳酸血症，尤其对于术前肝脏肾功能异常，乳酸代谢受阻的患者。

醋酸盐平衡液的出现避免了大量输注乳酸堆积的风险以及可以适度维持内环境，然而晶体液扩容效率低，维持时间短以及大量输注易引起组织水肿的相关问题并没有被解决，因此临床上急需一款可以将醋酸盐溶液和扩容效果好的胶体液相结合的液体液体治疗产品。

术后当晚病情变化

怀疑休克发生：

① 生命体征变化：血压下降到84/45mmHg、心率115次/分；

② 意识改变：有神志障碍，病人神志不清楚，呼吸增快；

③ 尿量改变：尿量<10ml/h。

临床应对策略：

① 积极扩容-在进行补液实验确定为低血量休克后（琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液250ml10分钟快速输注），继续给予琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液1000ml快速输注；

② 密切监测-床旁监护心电仪器24小时监护，中心静脉穿刺测压；

③ 神志观察-必要时邀请神经内科会诊，排除脑梗死的发生。

治疗效果评价

琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液扩容后：

① 生命体征变化：液体治疗后低血压及心率快得到纠正，心率为85次/分，血压117/97mmHg；

② 意识改变：神志清楚，呼吸平稳；

③ 尿量改变：尿量增加，＞50ml/h；

④ 肝肾功能未见明显改变

⑤ 电解质水平正常

Q此病例中，琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液扩容迅速、并且副作用小的原因是什么？

解析

琥珀酰明胶：伸展撑开的分子，带有大量负电荷，与毛细血管膜互相排斥，这与同样带有负电荷的白蛋白相似，具有优秀的扩容效果。

醋酸盐代谢对肝脏依赖小，除肝脏代谢外，还可通过肾、心脏、肌肉直接转化为乙酰辅酶A，进入三羧酸循环，产生二氧化碳和水，具有强大的缓冲能力，可有效避免酸中毒。

醋酸盐代谢不会导致葡萄糖和胰岛素浓度的变化，外源性乳酸可以通过糖异生转化为葡萄糖，导致血糖升高。

在休克和肝功能障碍等危重情况下，醋酸盐代谢仍不受影响，乳酸林格液则会导致乳酸蓄积，甚至乳酸酸中毒。

琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液的电解质浓度和成分更接近人体血浆，避免了电解质和内环境紊乱的发生，尤其高氯血症的发生。

总结与思考

老年患者，麻醉中单独采用乳酸林格液扩容补液，虽然胃恶性肿瘤术后安返病房，但是晶体液具有扩容维持时间较短的特点，可能是患者术后出现低血容量休克表现的主要原因；

琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液250ml进行了补液实验后，确定为低血容量休克，使用琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液积极扩容，短时间内纠正休克，术后持续应用琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液，改善微循环，提高有效循环血量。

在现行的麻醉工作中，入室第一袋液体往往择晶体液作为首选，通常选择输注乳酸林格液，但存在扩容效率低（输注时可以转移至细胞间液，3ml晶体液仅可补充1ml血浆）、维持时间较短（血管内半衰期20～30min），易引起组织水肿的劣势。常时间大剂量应用可能存在扩容效率低和组织间液过多的风险，增加术后低血压和组织水肿恢复延迟的发生；

琥珀酰明胶电解质醋酸钠注射液中的琥珀酰明胶分子为伸展撑开的分子，带有大量负电荷，与毛细血管膜互相排斥，这与同样带有负电荷的白蛋白相似，具有优秀的扩容效果；电解质浓度和成分更接近人体血浆，避免了电解质和内环境紊乱的发生，尤其高氯血症的发生。

参考文献：

1. 吴国豪. 外科液体治疗发展现状 [J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35(02): 220–222.

2. 安友仲, 赵慧颖. 液体治疗中不同晶体液合理选择 [J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35(02): 145–148.

3. 蔡常洁. 围手术期液体治疗液体种类及时机选择 [J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35(02): 230–233.

4. 赵玉沛, 杨尹默, 楼文晖, et al. 外科病人围手术期液体治疗专家共识 (2015)[J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35(09): 960–966

5. Bose S, Ramesh V, Locasale JW. Acetate Metabolism in Physiology, Cancer, and Beyond. Trends Cell Biol. 2019 Sep;29(9):695-703. doi: 10.1016/j.tcb.2019.05.005.

6. McCluskey SA, Karkouti K, Wijeysundera D, et al. Hyperchloremia after noncardiac surgery is independently associated with increased morbidity and mortality: a propensity-matched cohort study. Anesth Analg. 2013;117(2):412-421.

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