医保给的医院是定额吗？不完全是！

关于医保的文章，近期写了两篇，之前写了一些，有给医保说好话的，也有希望能够改善的。

关于广东省最近闹的沸沸扬扬的十五天出院，互联网上评论几乎是一致的。现在大家都知道，医保给医院定额，医院如果超了，要自己贴钱的。这里医院最大的问题，就是将管理亏损转嫁到医生头上。按照相关法律和文件，这样的处罚措施会影响医生的诊疗，是不合法的。管理可以出效益，管理也可能造成亏损，这笔账扣在行政序列更为合理。

但是是不是医保给了医院定额，只要医生给患者省钱。医院就能赚钱呢？或者病人花超了，医院就亏钱呢？不是的！

1.病情复杂，超了两倍。

有些病，可能单纯这个疾病很简单。但有的病人基础疾病多。做个小手术，但是可能要冒着去ICU的风险。

这种情况，只要诊断和治疗明确。是会加成的，但是加成比例不高。比如原来定额一万，如果几种合并疾病，可能加成到一万二。你如果花了一万，医院赚两千。花了两万，一万亏八千。

那么，如果花了两万。也就是超了两倍。医保会认为你的伴随疾病是非常严重的。那么可能有两种情况：第一种就是把支付额度稍微调高点，你可以少亏点。第二种情况就是可能将严重的那个诊断作为主要诊断。

第一种情况：可能让你亏的不那么多，但是比起不收治这样危重的病人，还是亏得多。所以也就鼓励了有些医院不收治危重患者。

第二种情况：要看新的支付诊断的分数。大概八成还是会亏，也会奇迹般有二成会赚。

2.没花到一半

那是不是越省越好，也不是。如果一个病给一万，你花八千。医保就会让医院赚两千。但是你花了四千，这叫偏差病例。因为没有花到一半，他认为是不正常的。

这个时候，医保拒绝支付。那么医院亏四千。

3.低标入院或者以检查为目的入院

有的患者，觉得门诊不能报销或者住院可以报销。想把检查住院做，做了检查就出院。这种叫以检查为目的入院。

还有一些患者，虽然是需要治疗。但门诊就可以治疗，想要报销，不符合住院指针要求出院。这叫低标入院。

患者觉得自己有选择权，不让他住院侵犯了自己权利。而且不能用医保。医保觉得这种入院是骗保。医生觉得，这种情况入院，是给后面绝症等床位的患者制造麻烦。

于是医生就要在被医保罚款和被患者投诉直接权衡。可能这单没被查到，入院了也没事。也可能这个患者好沟通，说明白政策不投诉。

4.一切都在年底变

我们主任一直说，自己快要退休了，无所谓了。你们年轻人自己要养家糊口，要研究清楚政策。

但是医保的信息系统和政策，一直在变。而且变的比知道的快。

23年过一些时候，你可以拿到22年执行的数据。医保办就会来给你说：“去年这样的扣钱多那样的扣钱少。要注意！但是23年标准还会变，现在听说这个项目可能要变成啥样。具体标准要等24年才知道。

也就是医生算了半天账是白算的。因为你要到来年才知道他们扣钱的标准。而且有些改变会惊掉下巴：比如说突然告诉你这个钱不给了。

比如：化疗。按照前一年，是不会亏损的。打个比方定额是10000。只要花少于10000，那么多余的都是医院的。然而医生这样高高兴兴执行了一年，第二年揭晓盈亏时候，突然被告知：其他疾病是这样的，去年化疗政策改了，你花超了扣钱，花少了等额支付。原来花7000或者11000，医保都给你10000。现在就是花了7000，医保就给你7000。花了11000，医保给你10000。但是经过大家一年节省，可能今年的定额就只有7000。但是今年的定额只有明年才知道。

5.需要静下心来看待这个问题：

医患还有医保，对于这些问题，需要静下心来看待：

医院方面：现在医生钱是医院发的，那么医保扣到医院，医院肯定要扣到医生。其实这个操作是违法的。而且存在极大道德风险。医生如果是年薪制，他开具的处方具有法律责任，他干多干少都一样。他对不适合的患者开某些药，造成医保亏损，触犯了法律。直接抓起来就是，何必要层层扣罚！

患者方面：很多病人反应医保报的少。农村医保报百分之三十，城市医保虽然比例高但是很多不报。但是你想想，农村医保虽然报百分之三十，但是你是一年交几百，一下报几万。城市医保一个月交几百，相对于宽裕点。但说实话，可能不及一些人烟钱。如果有人出国说美国看病便宜，必然很多人会批评国内医疗机构。但是如果有人批评美国看病贵，肯定又有人跳出来说：谁让你不买医保！所以，患者方面，应该自己有充分打算，很多人每天少抽一包烟，补充的医保就可以买很好了。

医生方面：患者看医生，永远觉得看病黑心。但医生看患者，很少有人说。很多医生会心态失衡，觉得怎么老有人想白吃白喝。因为医生被扣钱了。心态还是要放平，坏的政策自生寿命不会很长。等政策变化了，你还有没有立足的本事？医生应该佛系一点。磨练自己内功。

关于DRG/DIP，这是跟美国学的。其实美国也是为了省钱。只是美国公司省的钱是行政和管理费用。因为要搞清楚一个疾病真实费用，一个患者特殊的情况，以及产生的账单。需要雇佣很大团队的审计、会计、行政人员。这些费用是巨大的。那人家就想，与其雇这些团队，还不如给个定额。虽然可能给高了浪费，但还是比支付工资还是会省。

这和我们的DRG/DIP是不同的，省的不是一个钱。省的什么钱，不言自明。

关于DRG/DIP是否会成功，我觉得还要拭目以待。要看两点：

第一点，我们《2030健康中国》定的人均寿命是不是可以达到。因为一部分人是因为看不起病寿命不长，另外一部分人可能会因为支付限额而导致医院不愿意开展高精尖技术而寿命减短。在没有重大其他因素的情况下，医改的公共政策是最大变量。印度规定可以不顾知识产权生产仿制药，也规定医生不能参加药企组织的学术活动。但是印度人均寿命68.5。很多人可以问下自己愿不愿意去印度？如果没改善人均寿命和健康状态，那么任何政策都是无意义的。说到底，医生每天累死累活，可能为了赚钱，不可能为了害人。药企生产药物，可能为了赚钱，也不可能为了害人。医生和药企的动机，可能比有些惦记遗产怎么分医药费怎么出家属签字前，纯正很多。

第二点，前段时间去医保局，发现他们在装修。我们现在因为这些医改，扩大的部门，办公地点，飞检交通住宿专家费，会计，审计。以及各个医院为了应对这些政策扩充的人员。这笔费用是多少？这笔费用多少合适？占支付出去的医保比例是多少？这部分费用花超了要不要扣钱？能不能把这笔费用直接给没钱的患者？

ps：之前和很多企业的朋友交谈，说转型投身医疗的事情。说经济不好，但医疗赚钱。包括很多互联网大咖，都在做这方面工作。但最后发现亏得掉裤子。

为什么？因为世界上大多数医院都是靠企业、团体捐款建起来的。这些企业家想投身医疗，第一步需要捐钱。饱受诟病的郑大附一院每年收入两百亿。这个医院接收了他们地区大多数疑难杂症和一些常规病。按平均每个人消费，可能还不如来往车费和住宿费。也就是如果可以募集200亿捐款，那么河南的医疗基本就搞定了？但是万亿级别企业一大堆，都想着来医疗行业挣钱。医保也是如此，如果行政和管理费用高昂，那么这些管理是没有用的。还不如直接发给患者。医生如果过多精力花在医保研究上，也是政策失败！

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