王墨扬教授：经导管主动脉瓣置换术在生物瓣衰败患者中的应用进展丨GWICC 2023

生物瓣的种类繁多，包括自体瓣、外科生物瓣和TAVR经导管生物瓣。由于机械硬力、钙化、免疫方面会导致生物瓣毁损，使得瓣膜功能异常，瓣叶形态增厚或脱垂。

生物瓣毁损情况

生物瓣叶退化衰败是影响患者预后的关键因素。研究发现，瓣叶衰败在10年时开始加速，在15年时速度进一步加快。

瓣膜衰退与患者年龄和时间变化的关系

TAVR瓣膜耐久性最新数据

Notion研究的10年随访，该研究是一项在外科手术低危患者中比较TAVR及SAVR的随机对照研究。纳入了280例患者并随机至TAVR组或SAVR组，结果显示：

1、TAVR与SAVR组全因死亡、卒中及心梗发生率无明显差异（65.5% vs 65.5%）；

2、TAVR组重度瓣膜衰败发生率显著低于SAVR组（3.1% vs 11%）；

3、TAVR组有效瓣口面积更大，平均跨瓣压差更低（P<0.05）。

从统计数据来看，TAVR in SAVR例数逐年增加，效果良好。短期效果明显，由于人工瓣膜-患者不匹配、瓣膜血栓等问题，VIV TAVR组在后期心衰、再住院率较SAVR反而较高。

TAVR in SAVR国内外指南推荐

欧美指南

当前指南目前推荐ViV-TAVR应用于无法接受手术治疗或高手术风险的生物瓣膜衰败患者。

《2020 ACC/AHA瓣膜性心脏病管理指南》与 《2021 ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南》，对于外科主动脉生物瓣严重退化患者，若外科手术风险禁忌或高危，可行TAVR瓣中瓣治疗(Ⅱa，B)。

中国共识

《2021年TAVR临床路径专家共识》推荐TAVR in SAVR整体流程

1、 关注毁损瓣的形态和型号

2、 明确毁损瓣原因

3、 测量相关数据及真实内径等

4、 选择人工瓣膜型号并关注冠脉闭塞风险

5、 必要时使用经导管瓣膜撕裂技术、高压球囊扩张术

患者选择

根据指南和共识评估患者风险程度，选择外科手术高风险、高龄、了解患者意愿、判断患者衰败瓣膜型号是否较大可以使人工瓣膜-患者不匹配风险降低、可行球囊扩裂技术且风险低患者、冠脉阻塞风险低、瓷化升主动脉等。

术前评估

通过CT了解首次植入外科瓣的型号和大小，测量瓣膜到冠脉或窦管交界直径、升主冠脉开口测量。

明确外科瓣膜种类和型号时要了解外科生物瓣膜的真实内径，而不是架体内径。真实内径根据瓣膜设计及瓣叶缝制方式不同而不同，通过影像指标作为参考。

使用ViV APP进行选择时，通过输入外科生物瓣型号、预计植入的自膨瓣或球扩瓣的选择，即可获得指导和模拟的植入效果；要注意国产瓣膜的参数差异，目前APP内的瓣膜信息大多数是进口瓣膜，国产瓣膜的参数还没有匹配，细微差异还需注意。

球扩瓣、自膨瓣选择

SAVR瓣膜的真实内径较小时（＜23mm），建议选择自膨瓣，可以争取更大的瓣上空间；同时注意真实内径＜17-18mm以内，即使是自膨胀瓣膜也会造成严重的人工瓣膜—患者不匹配，要评判是否优于外科的二次手术。

要未来要在经导管主动脉瓣支架外重新获得冠状动脉开口插管，建议使用球扩瓣；在无支架单纯主动脉瓣反流SAVR，球扩瓣和自膨瓣均可使用；

面临生物瓣膜衰败时，若可以使用高压球囊扩张，断裂缘由外科瓣环，从而增大介入瓣膜的瓣口面积，建议使用球扩瓣，若不可行可使用自膨瓣。

ViV TAVR瓣膜选择因素

ViV TAVR是发生人工瓣膜-患者不匹配的显著危险因素，PPM与预后不良相关。

研究表明，对于小瓣环患者瓣膜类型选择时，自膨式瓣膜植入外科衰败小瓣环瓣膜时，血流动力学改善更显著。

ViV TAVR的冠脉阻塞风险高于初始TAVR治疗，冠脉阻塞发生率在2%-3%，高于原生瓣膜TAVR（小于1%）；死亡率极高，一旦发生，死亡率达50%；ViV TAVR与外科瓣膜类型显著相关，尤其瓣架外缝制瓣叶瓣膜，瓣架外缝制外科瓣膜＞无瓣架生物瓣膜＞瓣架内缝制瓣膜。

主动脉瓣狭窄的终身管理

对于只能接受一次开胸手术的情况，TAVI-SAVR-TAVI and SAVR-TAVI-TAVI，都是潜在的治疗方式；TAVI-SAVR-TAVI治疗策略时在创伤、冠脉入路、多次手术方面都是中等考量；临床中最应当避免TAVI-TAVI-SAVR的情况，因为在SAVR时需要考量手术的难度以及患者年龄。

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排版/编辑：医心编辑部

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