一文了解：肝癌的消融治疗（肝功能影响少、创伤小）

原发性肝癌，统指起源于肝细胞和肝内胆管上皮细胞的恶性肿瘤。主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和 混合型肝细胞癌-胆管癌（cHCC-CCA）三种不同病理学类型，三者在发病机制、生物学行为、病理组织学、治疗方法以及预后等方面差异较大，其中HCC占75%～85%、ICC占10%～15% 。

外科手术被认为是肝癌根治性治疗的首选治疗方式，但由于大多数患者合并有不同程度的肝硬化，部分患者不能耐受手术治疗。

中国肝癌临床分期与治疗路线图

目前已经广泛应用的消融治疗，具有对肝功能影响少、创伤小、疗效确切的特点，在一些早期肝癌患者中可以获得与手术切除相类似的疗效。

肝癌消融治疗是借助医学影像技术的引导，对肿瘤病灶靶向定位，局部采用物理或化学的方法直接杀灭肿瘤组织的一类治疗手段。主要包括射频消融 （RFA）、微波消融（MWA）、无水乙醇注射治疗（PEI）、冷冻消融(CRA)、高强度超声聚焦消融（HIFU）、激光消融 （ LA ）、不可逆电 穿孔（IRE）等。

消融治疗常用的引导方式包括超声、CT 和 MRI，其中最常用的是超声引导，具有方便、实时、高效的特点。CT、MRI 可以用于观察和引导常规超声无法探及的病灶。CT 及 MRI 引导技术还可以应用于肺、肾上腺、骨等肝癌转移灶的消融治疗。

消融的路径有经皮、腹腔镜、开腹或经内镜四种方式。大多数的小肝癌可以经皮穿刺消融，具有经济、方便、微创等优点。位于肝包膜下的肝癌、特别是突出肝包膜外的肝癌经皮穿刺消融风险较大，影像学引导困难的肝癌或经皮消融高危部位的肝癌（贴近心脏、膈肌、胃肠道、胆囊等），可 以考虑采用经腹腔镜消融、开腹消融或水隔离技术的方法。 

消融治疗主要适用于：

1. CNLCⅠa 期及部分Ⅰb 期肝癌（即单个肿瘤、直径≤5cm；或 2～3 个肿瘤、最大直径≤3cm）；

2. 无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移，肝功能 Child-Pugh A/B 级者，可以获得根治性的治疗效果。

3. 对于不适合手术切除的直径 3-7cm 的单发肿瘤或多发肿瘤，可以联合 TACE 治疗，其效果优于单纯的消融治疗。

常用消融治疗手段

1.射频消融 （RFA）

RFA 是肝癌微创治疗常用消融方式，其优点是操作方便、住院时间短、疗效确切、消融范围可控性好，特别适用于高龄、合并其他疾病、严重肝硬化、肿瘤位于肝脏深部或中央型肝癌的患者。

对于能够手术的早期肝癌患者，RFA 的无瘤生存率和总生存率类似或略低于手术切除，但并发症发生率低、住院时间较短。

对于单个直径≤2cm 肝癌，有证据显示 RFA 的疗 效与手术切除类似，特别是位于中央型的肝癌。

2. 微波消融（MWA）

近年来 MWA 应用比较广泛，在局部疗效、并发症发生率以及远期生存方面与 RFA 相比都无统计学差异。其特点是消融效率高、所需消融时间短、能降低 RFA 所存在的“热沉效应”。利用温度监控系统有助于调控功率等参数，确定有效热场范围，保护热场周边组织避免热损伤，提高 MWA 消融安全性。至于 MWA 和 RFA 这两种消融方式的选择，可以根据肿瘤的大小、位置， 选择更适宜的消融方式。

3. 无水乙醇注射治疗（PEI）

PEI 对直径≤2cm 的肝癌消融效果确切，远期疗效与 RFA 类似，但>2cm 肿瘤局部复发率高于 RFA。PEI 的优点是安全，特别适用于癌灶贴近肝门、胆囊及胃肠道组织等高危部位，但需要多次、多点穿刺以实现药物在瘤内弥散作用。

邻近肝门部或靠近一、二级胆管的肝癌需要谨慎应用消融治疗，避免发生损伤胆管等并发症。

采用 PEI 的方法较为安全，或消融联合PEI方法。如果采用热消融方法，肿瘤与一、二级肝管之间要有足够的安全距离（至少超过 5mm），并采用安全的消融参数（低功率、短时间、间断辐射）。对于有条件的消融设备推荐使用温度监测方法。对直径＞ 5cm 的病灶推荐 TACE 联合消融联合治疗，效果优于单纯的消融治疗。

消融范围应力求覆盖包括至少 5mm 的癌旁组织， 以获得“安全边缘”，彻底杀灭肿瘤。对于边界不清晰、形状不规则的癌灶，在邻近肝组织及结构条件许可的情况下， 建议适当扩大消融范围。

对于直径 3～5cm 的肝癌治疗，首选手术切除。

通常认为，如果患者能够耐受肝切除术，以及肝癌位置表浅或位于肝脏边缘或不适合消融的高危部位肝癌，应首选手术切除。对于 2-3 个癌灶位于不同区域、或者位居肝脏深部或中央型的肝癌，可以选择消融治疗或者手术切除联合消融治疗。

本文由医世象 佐罗整编，转载请联系授权。

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