2023年第9期封面文章（附视频）|重返运动微信小程序指导前交叉韧带重建术后康复锻炼及评估疗效

前交叉韧带损伤重建术后的康复锻炼是重要环节，对于恢复膝关节稳定性和功能，使患者重返运动、降低再次受伤风险具有重要作用。患者出院后可选择在专业康复机构或医院康复科进行锻炼，但是存在费用昂贵、通勤耗时以及期间需要家属陪护等系列问题。为此，绝大多患者选择居家康复锻炼，由于缺少专业指导，锻炼效果欠佳，患者依从性降低。因此，实时了解患者康复进程、及时调整康复锻炼方案、准确评价膝关节功能，对患者恢复满意关节功能、顺利重返运动具有重要意义。

近年来，随着5G网络的发展，远程医疗以及移动医疗技术得到迅速提升，医学领域已实现了远程会诊、手术、教学，微信小程序以及手机APP也成为了指导各类手术后患者康复锻炼、评价患者功能恢复程度的有效手段。昆明医科大学第一附属医院运动医学科李彦林教授团队研发了一款“前交叉韧带术后重返运动评估微信小程序”，通过该小程序能够评价患者膝关节功能是否达到重返运动标准，实施调整康复锻炼方案，视频指导锻炼方法。经前瞻性随机对照研究显示，该小程序的应用有效节约了人力以及时间，患者无需多次返院复查，减轻了经济负担，同时为无法及时复查的患者提供了便利。该研究成果《重返运动微信小程序指导前交叉韧带重建术后康复锻炼及评估疗效》一文作为本刊2023年第9期封面文章发表，敬请关注！

封面主题：本期封面设计总体思路为患者与手机互动，图片上方为点击重返运动微信小程序后显示的一体化测试界面，中间为通过小程序的综合评估，手机虚拟出机器人手臂辅助患者进行康复运动。上方人手+手机中运动姿态对应下方机器人手臂+人物运动，体现该小程序能实时沟通指导患者康复的优势。

前交叉韧带（anterior cruciate ligament，ACL）损伤是膝关节最常见的韧带损伤类型[1]，在美国每年ACL损伤发病率约为68.6/10万[2]，在有膝关节旋转动作的运动中（如足球、篮球、滑雪等）发生率特别高[3-4]。ACL损伤主要采用关节镜下ACL重建术治疗，术后需正规康复锻炼，旨在恢复膝关节的稳定性和功能，重返伤前运动水平[5]。为降低ACL再损伤风险，对ACL重建术后患者进行重返运动评估后再进行运动非常重要。

目前研究方向已由单一的关节功能康复逐渐向重返运动研究转变[6]。重返运动评估也成为ACL重建术后疗效评价的重要指标。目前国内外针对重返运动的评估方法较多[7-9]，但对ACL重建术后评估患者重返运动能力尚无统一且综合全面的方法。本研究采用自主开发设计的微信小程序“前交叉韧带术后重返运动评估系统”（以下简称“重返运动微信小程序”），为ACL重建术后患者提供系统全面、标准化的重返运动评估与测试，实现实时医患沟通交流；并与术后进行常规复查的患者比较，探讨重返运动微信小程序提高重返运动率的可行性。报告如下。

1、临床资料

1.1、一般资料

纳入标准：① 有明确外伤史；② 体格检查前抽屉试验阳性、Lachman试验阳性；③ MRI检查示ACL断裂[10]；④ 年龄18～50岁；⑤ 身体健康，无慢性病史，无其他膝关节疾病和关节畸形，伤前能进行常规、简单的体能活动；⑥ 关节镜下软骨损伤及半月板损伤程度为轻、中度以下或无损伤；⑦ 有一定阅读能力，能独立使用微信小程序并配合完成各项检测。排除标准：① 合并膝关节骨关节炎；② 膝关节多发韧带损伤；③ 失访。

以2020年9月—2022年9月符合选择标准的80例ACL重建患者作为研究对象，按双盲随机法分为小程序组和常规组，每组40例。两组患者性别、年龄、患膝侧别、身体质量指数（body mass index，BMI）等基线资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）。见表1。两组均采用解剖单束重建ACL，手术均由同一名经验丰富的主任医师主刀完成。

1.2、术后处理及康复方案

术后两组患膝冰敷24～48 h[11]。术后第1天行直腿抬高训练，防止股四头肌萎缩，并被动屈膝0°～60°；2周内在无痛情况下需被动屈膝达90°，4周达120°，6周屈伸活动度同健侧。术后第1周开始患者扶拐下地部分负重行走，4周后完全负重下地行走，12周后可进行慢跑、游泳等活动，6～12个月可加强活动强度并逐渐重返运动。术后患肢需佩戴铰链式支具3个月。

1.3、患者随访方法

小程序组术后予以重返运动微信小程序指导患者康复，嘱患者每个月测试1次，测试内容包括关节活动度评分（ROM）、疼痛视觉模拟评分（VAS）、患者主观评分 ［Tegner评分、膝关节损伤与骨关节炎结果（KOOS）评分、国际膝关节文献委员会（IKDC）评分[12-13]、美国特种外科医院（HSS）评分[14-15]］、心理评估 ［ACL恢复运动损伤量表（ACL-RSI）评分[16-17]］、跳跃测试[18]、平衡测试[19-20]、弯曲角度测试。

患者进入小程序界面，完善姓名、身高、体质量、手术时间及伤前Tegner评分。根据患者首次输入手术时间来计算术后时间，定期按时间阶段自动予以患者不同测试。例如，术后1个月因患者还需要佩戴支具无法进行跑步或走路等运动，仅予以患者IKDC、ACL-RSI等主观评分及VAS、ROM评分，不予以运动相关测试；术后6个月患者可行部分运动时，系统检测后自动予以双脚跳测试；当患者满足双脚跳评分后，在下次进入测试时自动予以单脚跳测试。每个测试均配以图片或视频，使患者容易跟学。患者在视频指导下逐级进行运动测试，测试结束后，根据患者测试结果综合测算后予以患者鼓励、反馈并线上实时康复指导；若术后早期关节活动度不足时，建议患者进行相应康复锻炼，当所有数据达标后可重返运动。

常规组由护士及医师每月定期对患者进行电话随访。

1.4、观测指标

因术后1个月时患者还需要佩戴支具无法进行运动及全部测试，本研究观察指标仅取术后3个月开始的数据。术后3、6、9个月返院复查观测以下指标：① 前抽屉试验、Lachman试验。② 采用Opti_Knee膝关节三维运动测量步态分析系统（上海逸动医学科技有限公司）测量在恒定速度（3 km/h）时的三维步态，记录膝关节6个自由度（屈伸角、内外翻角、内外旋角、前后位移、上下位移及内外位移）的活动范围（最大值与最小值的差值）[21]。③ 使用DPE-LKA型Ligs关节韧带数字体查仪（上海逸动医学科技有限公司）[22]，将推杆顶端置于胫骨近端后方施加前向推力，压力感受器将采集120 N应力下所对应的位移距离，记录胫骨前向位移差异（anterior tibial translation difference，ATTD），即术侧与健侧胫骨前向位移差值。④ Tegner评分、IKDC评分、KOOS评分、HSS评分、ACL-RSI评分，其中KOOS评分包括疼痛、症状、日常生活（activities of daily living，ADL）、体育娱乐、生活质量（quality of life，QOL）5项评分。⑤ 行跳跃测试，包含箱跳、侧跳、“8”字跳、单脚跳。前3种跳跃测试依次完成，记录每项两侧完成时间，测3次取最好成绩，以患侧完成时间/健侧完成时间×100%作为结果；单脚跳测试记录跳跃距离，测3次取最好成绩，以患侧跳跃距离/健侧跳跃距离×100%作为结果。上述4项跳跃测试完成后取平均值作为跳跃能力最终结果[15]。⑥ 行平衡测试，包括单脚站立测试和“Y”字平衡测试。前者记录两侧平衡时间，测3次取最好成绩，以患侧平衡时间/健侧平衡时间×100%作为结果；“Y”字平衡测试，测3次取最好成绩，以（腿前伸距离+腿后外伸距离+腿后内伸距离）/3倍腿长×100%作为结果。两侧2项平衡测试完成后取平均值作为平衡能力最终结果[19]。上述每项测试均达标准[14，16，18-19，23-25]后评估为重返运动达标。⑧ 采用自拟满意调查表评估康复过程满意程度，满分100分，评分越高表示越满意。其中90分以上为非常满意，80～89分为满意，70～79分为基本满意，69分以下为不满意。

术后12个月行膝关节MRI检查，根据ACL连续性、信号强度对ACL愈合情况进行分级：1级，边界清晰且呈直线、连续、正常大小的ACL，信号强度与后交叉韧带（posterior cruciate ligament，PCL）相似或略高于PCL；2级，大小正常、走行连续，与PCL相比呈高信号；3级，模糊、走行不规则，ACL变薄或无法识别[26-28]。

1.5、统计学方法

采用SPSS25.0统计软件进行分析。计量资料经Kolmogorov-Smirnov正态性检验，均符合正态分布，数据以均数±标准差表示，两组间比较采用独立样本t检验；两组多个时间点比较采用重复测量方差分析，若不满足球形检验，采用Greenhouse-Geisser法进行校正，同一组别不同时间点比较采用 Bonferroni 法，同一时间点不同组别间比较采用多因素方差分析。计数资料比较采用χ2检验，等级资料比较采用秩和检验。检验水准α=0.05。

2、结果

两组患者术后各时间点复查前抽屉试验、Lachman试验结果均为阴性。两组患者各指标术后各时间点间差异均有统计学意义（P<0.05）。术后3个月，除小程序组ACL-RSI评分高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）外；其余指标两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后6个月，小程序组ACL-RSI评分、IKDC评分、Tegner评分、KOOS各项评分、HSS评分及跳跃和平衡能力均高于常规组，差异有统计学意义（P<0.05）；其余指标两组间比较差异均无统计学意义（P>0.05）。术后9个月，两组间各指标差异均无统计学意义 （P>0.05）。见图1、2。

图 1 两组患者术后各评分变化趋势 a. Tegner评分；b. IKDC评分；c. ACL-RSI 评分；d. HSS评分；e. KOOS疼痛评分；f. KOOS症状评分；g. KOOS-ADL评分；h. KOOS-体育娱乐评分；i. KOOS-QOL评分

图 2 两组患者术后各指标变化趋势  a. 步态分析内外位移；b. 步态分析上下位移；c. 步态分析前后位移；d. 步态分析屈伸角；e. 步态分析内外翻角；f. 步态分析内外旋角；g. 平衡能力；h. 跳跃能力；i. Ligs 120 N下ATTD

术后12个月，小程序组重返运动达标27例（67.5%），常规组21例（52.5%），两组重返运动率差异有统计学意义 ［RR（95%CI）=1.50（1.00，2.25），P=0.049］。小程序组对康复过程非常满意27例、满意10例、基本满意2例、不满意1例，常规组分别为19、13、5、3例，小程序组满意程度优于常规组，差异有统计学意义（P=0.049）。两组患者MRI检查均可见ACL走行连续，无二次断裂及坏死，其中小程序组ACL愈合分级达1级31例、2级9例，常规组1级28例、2级12例，两组ACL愈合分级比较差异无统计学意义（P=0.449）。见图3。

图 3 术后12个月MRI ACL愈合分级  a～c. 1级；d. 2级

3、讨论

3.1、ACL重建术后重返运动标准尚未完全统一

随着全民健身的普及，ACL断裂发生率逐年提高，ACL重建术是目前治疗ACL损伤的主流方法，但近年来ACL重建术后患者重返运动率并不高，只有63%的运动员恢复至伤前同一水平[29]。目前国内外针对ACL重建术后重返运动的评估测试种类繁多[30-32]，尚无统一标准。若未达标准就提前进行运动，会增加ACL二次损伤概率[33]。因此，对于患者及医师都需要一套统一、专业和标准化的重返运动评估标准对患者进行评价。既往在随访过程中常遇到一些困难，例如：① 由于疫情管控[34]或地域较远等无法及时获得随访；② 随访过程中需要长期督促，难以保证患者康复效果；③ 医师将大量复杂问卷评分予以患者，容易出现失访或数据丢失，而患者在随访过程中无法得到及时的康复指导和鼓励。上述原因都可能导致患者重返运动率较低或无法对康复情况进行有效评价及统计。

随着智能时代和5G技术的普及，患者获取医学知识的途径逐渐向网络媒体（包括网站、社交平台、移动应用等）转变，但网络上的康复建议繁杂，有时会对患者康复起到反作用[35]。目前微信是最主流的社交软件之一，小程序的出现成为了更高效、便捷的新型随访方式。而随着运动医学的发展，功能至上、早期康复与重返运动的理念也越来越被认可[36]。我们自主开发了重返运动微信小程序，在相对冗杂的测试方法中提取了最具实用性的测试内容，用相对便于理解的描述呈现给患者，将重返运动的测试进行规范统一，呈现系统化、统一化、信息化、专业化、规范化的随访方式，真正做到为患者提供随时随地自我康复评估，为医师提供动态化观察患者重返运动的方式。

3.2、重返运动的标准与小程序的作用

我们设计的重返运动微信小程序参考了近年来国内外报道的重返运动标准，加以设计和整合，并做到每次进入小程序时会予以患者个性化测试内容。不同评分达到重返运动的标准有所不同：① Tegner评分可以快速评估患者当前运动水平，小程序会在首次登陆时测试患者伤前Tegner评分[23]，并与术后康复情况进行对比。因部分患者术前运动水平并不高，根据国外标准很难达到重返运动要求，所以在重返运动测评中应考虑患者术前运动水平，当达到或超过术前水平时可以认为达到重返运动标准。② KOOS评分包含疼痛、症状、日常、娱乐、生活5个项目测试，涵盖了术后的各种场合。当KOOS疼痛评分>90分、症状评分>84分、日常评分>91分、娱乐评分>80分、生活评分>81分时可以重返运动[24]。③ IKDC评分作为涵盖患者主观感受和生活水平的综合测试，当>85分时认为可重返运动。④ HSS评分作为涵盖功能、活动度、肌力的综合评分，被认为是更为基础的评价指标，当>90分时认为可重返运动[14]。⑤ 心理恢复在重返运动过程中极为重要，部分患者因恐惧二次受伤，术后1年甚至更长时间都不肯重返运动，恐惧心理也影响着每次康复锻炼[25]。ACL-RSI评分作为心理评估标准已得到大量研究者认可[16]，当>65分时则认为患者在心理上已做好了重返运动的准备。

患者每次登录重返运动微信小程序时，小程序会根据其恢复情况予以个性化测试。例如术后3个月内患者主要以康复患肢、恢复股四头肌肌力、佩戴支具行走等为主，此时系统会予以VAS、ROM评分来评估患者术后疼痛与活动度。术后4个月后，根据患者恢复情况逐步予以不同难度的平衡测试及跳跃测试，每次测试后计算分数，并予以结论和康复建议；针对部分未达标的指标还有康复视频进行反馈教学，并通过个性化图文结合鼓励患者。总之，该重返运动微信小程序的设计涵盖了目前较主流的测评方法，尽可能多方位地评价患者术后康复情况（包括心理恢复、主观感受恢复、客观活动水平及重返运动所需的弹跳、平衡等本体感觉功能恢复），患者可不受地域、时间限制评估自身情况并得到个性化康复建议；同时，该小程序也为医师提供了一种新的、更方便的随访方式。

3.3、重返运动微信小程序对ACL重建术后康复指导的效果分析

本研究结果表明，患者在早期使用重返运动微信小程序过程中较常规组能得到更多鼓励，实时获得康复方式的反馈教学，在小程序指导下每月有明确的康复目标及方式，随着目标达成逐渐建立积极的康复心理，从而减轻恐惧心理。膝关节运动学分析表明，患者早期康复过程中使用该小程序并不会造成韧带松弛。术后中期康复过程中，部分患者对重返运动缺乏积极性，止步于无痛即可。而使用该小程序使得患者有更好的主观感受及生活能力，测试难度循序渐进，减轻了机体的应激反应，减少术后并发症及降低再入院和再损伤风险[31]，形成良性循环，有助于患者建立重返运动信心。术后12个月与常规组比较显示，该小程序的使用可以适当提高患者ACL重建后重返运动率。

综上述，重返运动微信小程序的使用能简化医患沟通协作，减轻患者重返运动的恐惧心理，适当提升主观感受和生活运动能力，提高重返运动率。这种新型随访方式可有效节约人力及时间，减轻医生工作负担及患者反复返院复查的经济负担。本研究不足之处在于样本量较小、随访时间较短，并且该小程序作为辅助工具目前只能完成部分检测，无法完全替代传统复查，因此在患者准备重返运动时仍需要返院经过医师评估才可进行安全运动。随着将来信息时代的发展，患者ACL重建术后重返运动微信小程序等新型评估方式有望获得进一步改善。

通信作者

李彦林，昆明医科大学第一附属医院运动医学科任科主任、教授、博士生及硕士生导师，中华运动康复教育学院副院长、中国医师协会运动医学医师分会副会长、云南省医师协会运动医学医师分会主任委员、云南省医院协会医学工程专委会主任委员、云南省第十二届中青年学术技术带头人、云南省医学领军人才（运动医学）、云岭名医，云南省有突出贡献优秀专业技术人才（二等奖）。

第一作者

施政良，昆明医科大学运动医学博士，参与多项省级、厅级科研课题，参与发表多篇国内外文献。主要从事前交叉韧带术后重返运动、内减张技术辅助前交叉韧带重建等方面研究，及前交叉韧带术后重返运动系统的开发。

参考文献：略

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