【衡道丨课程】朱雄增教授体系课——第十一讲：梭形细胞软组织肿瘤（3）（附学习笔记）

今天由哈尔滨医科大学附属第四医院的李楠老师带来「朱雄增教授软组织肿瘤病理体系化课程」第十一讲《软组织肿瘤病理学之梭形细胞软组织肿瘤（3）》的配套学习笔记：

哈尔滨医科大学附属第四医院李楠 副主任医师

梭形细胞软组织肿瘤（3）

概述  

约1/3以上的软组织肿瘤完全或主要由梭形细胞组成，其类型繁多，以良性肿瘤为多。

梭形细胞软组织肿瘤大多起自纤维母细胞/肌纤维母细胞或所谓纤维组织细胞，也常起自周围神经鞘膜或平滑肌细胞，少数起自其他间叶细胞。

临床上，患者年龄、性别、病变部位和深度在一些梭形细胞软组织肿瘤的诊断上具有重要价值，并需熟悉各种类型的发生率。

周围神经肿瘤

周围神经肿瘤不同于其他软组织肿瘤，其组织起源不是中胚层，而是起源于神经外胚层或神经嵴，由于周围神经肿瘤的形态学与其他软组织肿瘤相似，从肿瘤的诊断和鉴别诊断考虑，纳入软组织肿瘤更好；

周围神经肿瘤中以神经鞘膜来源的良性肿瘤最为常见，包括雪旺瘤、神经纤维瘤、神经束膜瘤及其变型，起自神经的肿瘤可完全被神经外膜和神经束膜围绕，因此可有真包膜，甚至肿瘤可在神经内发生（周围神经由雪旺细胞、神经束膜细胞、神经组织细胞以及神经外膜也就是纤维母细胞组成）；

良性神经鞘膜瘤是一组软组织肿瘤中最常发生恶性变的良性软组织肿瘤，起自神经纤维瘤病1型的神经纤维瘤肉瘤变也是研究恶性变分子通路最好的范例。

雪旺瘤（Schwannoma）

雪旺瘤又称为神经鞘瘤（neurilemoma），是一种有包膜的、由雪旺（神经膜）细胞组成的良性周围神经鞘膜肿瘤；

肿瘤好发于中青年的头颈部或沿四肢屈侧的皮下组织，临床大多表现为孤立性肿块，有些肿瘤与遗传学综合征神经纤维瘤病2型（NF2）相关，通常表现为双侧前庭神经瘤；

光镜：经典型雪旺瘤的境界清楚，包膜完整，由交替分布的束状区（Antoni A型）和网状区（Antoni B型）以不同比例所组成：束状区为短束状密集的平行排列梭形细胞（雪旺细胞），常呈栅栏状或形成Varocay小体（细胞核呈栅栏状围绕聚集的细胞突起）；网状区细胞稀少，间质可有微囊形成，其间含玻璃样变的厚壁血管，背景黏液样改变；

免疫组化：瘤细胞表达S100和SOX10，约半数表达GFAP；

遗传学：约60%病例有NF2失活突变。

图1.A包膜清楚，内部分A区及B区；B背景呈黏液样，内见Varocay小体；C高倍镜下Varocay小体周围短梭形细胞，中央胞浆突起构成；D病程较长，伴退变，及丰富扩张的厚壁血管，部分管壁伴玻璃样变  

图2.Antoni A区细胞栅栏状排列；Antoni B区细胞稀疏；S-100、SOX10明显阳性  

雪旺瘤形态学分型:

陈旧性/退变性雪旺瘤

富于细胞雪旺瘤

丛状雪旺瘤

上皮样雪旺瘤

微囊性/网状雪旺瘤

综合征相关雪旺瘤

神经母细胞瘤样雪旺瘤

其他：腺样和假腺样雪旺瘤、胃肠道雪旺瘤

神经纤维瘤（Neurofibroma）

神经神经纤维瘤是一组由雪旺细胞、神经束膜/神经束膜样细胞、纤维母细胞、肥大细胞和残留的散在轴突位于黏液样和胶原性间质中所组成的良性周围神经鞘膜肿瘤；

肿瘤好发于年轻人，大多数神经纤维瘤位于皮肤，与小神经相关，可为局限性或弥漫性，肿瘤也可以位于神经内或与较大神经、神经丛、神经干相关的深部软组织；

光镜：肿瘤无包膜，肿瘤细胞为较小的雪旺细胞，细胞核纤细、波浪状，其他细胞成分包括神经束膜/神经束膜样细胞、纤维母细胞和肥大细胞，间质黏液样和胶原性，胶原纤维可呈胡萝卜丝样，肿瘤内还可见散在或小簇假触觉小体；

图3.明显黏液样改变，有胡萝卜丝样胶原成分，散在细胞短梭形（雪旺细胞），若不做免疫组化不易分清；假触觉小体内为雪旺细胞，S100明显阳性

免疫组化：肿瘤性雪旺细胞表达S100、SOX10和IV型胶原；非肿瘤性成分的神经束膜细胞表达EMA和GLUT1以及Claudin-1；纤维母细胞性间质细胞表达CD34，呈网格样；残留散在的轴突表达NFP；假触觉小体强表达S100；

遗传学：少数病例可有chr17q11.2上NF1的功能性丢失突变或缺失，尤其是弥漫性和丛状神经纤维瘤；

预后：绝大多数神经纤维瘤手术切除后能治愈，约10%起自NF1的神经纤维瘤（大多为丛状神经纤维瘤和生物学行为不确定的非典型神经纤维瘤）可恶变为恶性周围神经鞘膜瘤（MPNST）。

图4.S100阳性细胞数量少一点；SOX10阳性；CD34阳性网格样改变；NFP轴突阳性  

神经纤维瘤形态学分型：

局限性皮肤神经纤维瘤

弥漫性皮肤神经纤维瘤

神经内神经纤维瘤

陈旧性神经纤维瘤

富于细胞神经纤维瘤

丛状神经纤维瘤

色素性神经纤维瘤

非典型神经纤维瘤/生物学行为不确定非典型神经纤维瘤

神经束膜瘤 （Perineurioma）

神经束膜瘤是一种显示神经束膜细胞分化的良性神经鞘膜肿瘤；

肿瘤好发于中年人的下肢，其次是上肢、躯干和其他部位的软组织，女性稍多；

光镜：肿瘤由纤细的梭形细胞排列成席纹状或漩涡状，瘤细胞也可呈长束状或层状排列或围绕在血管周围，间质通常为胶原性，可局灶性黏液样；形态学上可有网状、硬化性和神经内等变型；

免疫组化：瘤细胞表达EMA、GLUT1和claudin-1，约60%可表达CD34；

遗传学：可有chr22q12的缺失和NF2突变，也可有chr17q11（包括NF1）的缺失。

图5.A、B细胞扭曲，很长，与一般神经纤维瘤区别困难，黏液样基质；C、D胶原、血管可见

图6.EMA阳性；GLUT1阳性；Claudin1分散阳性；CD34阳性

1.硬化性神经束膜瘤（Sclerosing perineurioma）

硬化性神经束膜瘤好发于年轻男性的手指和手掌，肿瘤由致密胶原纤维间质中的小圆形、卵圆形和梭形细胞束所组成，瘤细胞无异型，无核分裂像；免疫组化显示瘤细胞表达EMA、GULT1和claudin-1。

图7.致密胶原纤维间质中的小圆形、卵圆形和梭形细胞束所组成，瘤细胞无异型，无核分裂像  

2.网状神经束膜瘤（Reticular perineurioma）  

网状神经束膜瘤好发于成人上肢远端的手和手指；肿瘤由互相连接的长梭形细胞形成网格样或网状结构，可有细胞内空泡，类似脂肪母细胞，间质黏液样或纤维黏液样（依靠免疫组化及发生部位鉴别）。  

图8.长梭形细胞形成网格样或网状结构，可有细胞内空泡，间质黏液样  

3.神经内神经束膜瘤（Intraneural perineurioma）  

神经内束膜瘤是一种发生于神经内完全由神经束膜细胞所组成的肿瘤；

肿瘤好发于青少年的上肢神经（尤其尺神经和正中神经），也可下肢神经和头颈部神经；

光镜：受累神经呈梭形膨大，神经束膜细胞呈同心圆围绕退变的轴突和少许雪旺细胞，形成特征性的“洋葱头”样结构；

免疫组化：神经束膜（外侧同心圆）表达EMA，雪旺细胞（内部）表达S100，中央的轴突表达NF。

图9.A洋葱头样结构；B外侧神经束膜，里面雪旺细胞；C内部雪旺细胞S100阳性；D神经外围神经束膜细胞EMA阳性

混杂性神经鞘膜肿瘤（Hybrid nerve sheath tumor）

混杂性神经鞘膜肿瘤是以一种上类型（神经纤维瘤、雪旺瘤、神经束膜瘤，最常见的示雪旺瘤和神经束膜瘤混合）结合为特征的良性神经鞘膜肿瘤；

肿瘤好发于中青年四肢的真皮或皮下组织，少数起自颅神经，最常见类型为混杂性雪旺瘤/神经束膜瘤，其次为混杂性神经纤维瘤/雪旺瘤，最少见为混杂性神经纤维瘤/神经束膜瘤；

光镜：肿瘤由各种形态学典型类型混合而成，各种成分多少不一，可以混合存在，也可分别形成结节；

免疫组化：肿瘤内雪旺细胞表达S100和SOX10，神经束膜细胞表达EMA、GLUT1和claudin-1，肿瘤内卷入的轴突表达NFP。

图10.A、B雪旺瘤和神经束膜瘤两种成分混合；S100阳性；EMA神经束膜细胞阳性

图11.雪旺瘤和神经纤维瘤混合；S100阳性

孤立性局限性神经瘤 （Solitary circumcribed ne   uroma, SCN）

SCN是一种含有明显轴突和雪旺细胞的良性孤立性神经纤维结节性增生；

肿瘤较少见，好发于中老年面部（尤其鼻、前额和唇）皮肤；

光镜：肿瘤位于真皮网状层，境界清楚，结节状，表面有薄层神经束膜包绕，结节内为排列成短束状的梭形雪旺细胞，其间含数量不等的轴突；

免疫组化：雪旺细胞表达S100和SOX10，轴突表达NFP，表面神经束膜细胞表达EMA、GLUT1和claudin1。

图12.肿瘤在真皮网状层；S100阳性；神经轴突NFP阳性；表面包绕部位EMA阳性

恶性黑色素性神经鞘膜肿瘤（Malignant melanotic nerve sheath tumor, MMNST）

MMNST曾被认为是雪旺瘤的一个亚型，即色素性雪旺瘤，现已知是一种由显示黑色素细胞分化的雪旺细胞所组成的恶性周围神经鞘膜肿瘤；

肿瘤好发于青年人中线附近的脊神经或自主神经，也可位于胃肠道、骨和软组织等部位；有些病例与Carney复合征相关，具有PRKAR1A基因突变和PRKAR1A蛋白表达丢失；

光镜：梭形和多边形细胞常呈合胞体样排列成短束或片状，瘤细胞胞浆内可见多少不一、粗细不一的黑色素颗粒，细胞核有不同程度不典型，可见核分裂像核和坏死，半数病例中可见散在砂砾体；

图13.A细胞丰富，可见色素；B、C细胞可见不典型，可见核仁；D半数病例可见沙砾体

免疫组化：瘤细胞强表达S100和SOX10，不同程度表达HMB45和melanA，PRKAR1A表达丢失；

遗传学：无论有或无砂砾体MMNST均不同比例与Carney复合征相关，chr17q24.2上PRKAR1A基因和chr2p16上CNC2基因突变，PRKAR1A失活突变可导致蛋白表达的丢失；

预后：MMNST的生物学行为难以预测，过去认为是惰性的良性肿瘤，现已知具有侵袭性行为，局部复发率和转移危险达26-44%，只有53%患者无瘤成活达5年以上。

图14.可发生转移；雪旺细胞S100阳性；肿瘤细胞PRKAR1A丢失，残留正常组织少量阳性

恶性周围神经鞘膜瘤（Malignent peripheral nerve sheath tumor, MPNST）

MPNST是一种具有雪旺细胞组织学和免疫组化特点的周围神经恶性梭形细胞肿瘤，常起自以前存在的良性神经鞘膜肿瘤或NF1，也可为散发性或与放射治疗相关；

肿瘤好发于20-50岁中青年的躯干和四肢，也可以位于头颈部，起自NF1的患者发病年龄约轻10岁；

光镜：肿瘤由成束梭形细胞交替排列呈疏密不等的细胞丰富区和稀疏区，瘤细胞具有雪旺细胞的特点，核深染，呈波浪状或弯曲状，其间可见多形性大细胞和多核巨细胞，间质血管有时呈血管外皮瘤样生长，瘤细胞密集在血管周围；

图15.A疏密交叉，背景无明显胶原；B、C细胞有异型；D大的不典型细胞、多核巨细胞

免疫组化：瘤细胞表达S100（<50%）、SOX10（ <70% ）和GFAP （20-30%），H3K27me3表达丢失；

遗传学：最近遗传学研究显示MPNST涉及三条通路的频发性失活突变：NF1、CDKN2A/CDNK2B和PRC2核心成分（EED2或SUZ12），约80%高级别MPNST显示PRC2活性完全丢失和H3K27me3表达完全丢失；

预后：MPNST的恶性程度高，预后差；肿瘤 ˃ 5cm、位于躯干、高级别形态学的预后差；此外，NF1相关MPNST的预后比散发性肿瘤差；

图16.恶性周围神经鞘膜瘤；S100阳性；SOX10阳性；H3K27me3肿瘤细胞阴性

约15%MPNST有异源性分化，包括软骨、骨、骨骼肌和血管，也可有腺体、鳞状细胞和神经内分泌成分等（异源性成分可良性也可恶性）；

腺性MPNST：MPNST背景中见小灶性腺体，可有或无细胞内或细胞外黏液，偶有鳞状分化或神经内分泌分化；

伴有血管肉瘤MPNST；

伴有横纹肌母细胞分化MPNST：是一种少见的MPNST，又称为恶性蝾螈瘤（malignant triton tumor），肿瘤内可见数量不等的横纹肌母细胞，表达Des、myoD1和myogenin；

上皮样MPNST：一种特殊亚型，将在上皮样间叶性肿瘤中介绍。

图17.软骨化生、骨化生（非恶性化生性改变）、腺性恶性周围神经鞘膜瘤、血管细胞不典型伴有血管肉瘤（血管内皮标记阳性）

图18.恶性蝾螈瘤，即横纹肌母细胞分化的恶性周围神经鞘膜瘤A细胞大，胞浆红染；B明显的横纹肌母细胞；梭形细胞S100阳性，说明神经鞘膜来源；横纹肌细胞Desmin胞浆阳性

审核专家：朱雄增

设计：鹏飞

编辑：小约翰

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