张玉顺教授：完全可降解封堵器器械相关性血栓

新型完全可降解封堵器使得先心病介入领域迈入了“介入无植入”这一全新进程，但其植入后仍有一定可能伴随有体内凝血系统的反应性激活，最终导致封堵器表面形成血栓。此时，积极识别和控制危险因素、规范抗栓治疗和影像学随访，以预防此类不良并发症，对广大患者而言具有重要意义。在中国心脏大会（CHC）2023期间，西安交通大学第一附属医院

张玉顺教授

结合临床具体病例和临床研究，详细说明了DRT发生相关风险因素，以及完全可降解封堵器植入后发生DRT的可能性，并指出，因其不确定性，完全可降解封堵器植入术后经增加经食管超声心动图检查（TEE）随访频率，同时及时优化抗栓的治疗方案。

心房内封堵器/补片皆可产生血栓

完全可降解材料封堵器的诞生为ASD伴心房颤动（AF）的患者行左心耳封堵术（LAAC）带来了福音，然而，无论心房内封堵器或补片皆有会形成血栓的可能性。结合相关实践经验来看，封堵器表面的血栓（不良反应）并非仅发生于房间隔缺损封堵术后，亦可出现于左心耳封堵等围术期间。据报道，在国外心外科开胸的3,000多例手术中有2例患者在术后心包补片上也形成了血栓。血栓形成不仅出现在封堵器上，也形成于心房补片和植入的心房异物中。

封堵器相关血栓形成的机理

为了预防血栓形成，探索器械相关血栓的发生机理就尤为重要。无论在心室内血栓、下肢静脉血栓或其他地方的血栓都可以用魏尔啸三角（Virchow’s triad）进行解释。血栓形成与患者具体情况有紧密联系，需结合其是否有血栓前状态、内皮细胞的激活情况以及血流速度来进行综合考虑。内皮细胞是一个分泌多种活性物质的器官，封堵器表面内皮化初期，其可能表达组织因子从而启动凝血过程，同时，内皮下基底膜的暴露可促使血小板粘附和聚集，激活的血小板为凝血过程提供了反应平台。三者相互制约、相互影响血栓的形成。与此同时，DRT与封堵器放置的位置（例如放置在左心耳或房间隔缺损处）、封堵器的材料（例如Amplatzer封堵器的镍钛合金和聚酯纤维暴露于血液中时都会诱导血小板活性和凝血系统活性的增强）、封堵器的设计形态这三者来影响患者体内的血流速度以制约血栓形成。而在封堵器的形态设计方面也一直在不断改革创新以降低血栓形成几率。（图1）

图1. 患者血栓形成和封堵器血栓形成原理示意图

ASD封堵器/PFO封堵器相关血栓发生率

DRT原理为探寻ASD封堵器/PFO封堵器的血栓发生提供了理论基础。为此，广大临床医师也对封堵器血栓发生的具体情况进行了深入调查。在2004 JACC上刊登的Incidence and Clinical Course of Thrombus Formation on Atrial Septal Defect and Patient Foramen Ovale Closure Devices in 1,000 Consecutive Patients中说明了血栓形成与封堵器的设计有较大关系。在4周随访时，接受CardioSEAL封堵器、StarFLEX封堵器、Amplatzer封堵器、PFO-Star封堵器、Helex封堵器植入的患者发生血栓的概率分别为7.1%、5.7%、0%、6.6%、0.8%（图2）。由此可知，DRT发生率最低的封堵器类型是Amplatzer和Helex。对于不同类型的封堵器，TEE才是明确是否有血栓形成的“金标准”，所以，如果在经胸超声心动图上发现没有血栓的情况下也不能就此确认该处没有血栓存在。

图2. 血栓形成于术后4周和6个月的不同类型封堵器对比

据2004 AMJ上刊登的相关文章报道，DRT与封堵器本身使用的材料也息息相关。在使用CardioSEAL封堵器的23例患者中有5例患者发生血栓，血栓发生率高达22%，这是因为该款封堵器所采用镍钛合金材质的聚氨酯环直接暴露于血液中与内皮组织反应而形成了血栓。然而，在接受Amplatzer PFO封堵器治疗的27例患者中无一例发生血栓（图3）。所以器械相关血栓形成不仅与封堵器本身结构设计有关，而且还与封堵器内部设计所采用的材料相关。

图3. CardioSEAL封堵器与Amplatzer PFO封堵器

不仅如此，发布在欧洲内科学杂志（European Journal of Internal Medicine）上的相关文章统计了在使用ASD封堵器和PFO封堵器的734例患者中血栓发生情况：ASD封堵器组中没有发生血栓的情况；而PFO封堵器组中有2例患者发生血栓（图4）。因此，可推测血栓的形成可能也与封堵器放置的位置有关联。

图4. 轻型抗血栓治疗方案预防房间隔分流术后的装置血栓形成和血栓并发症

截止目前，对临床应用已成熟的ASD封堵器和PFO封堵器作DRT发生率分析显示：①ASD封堵器和PFO封堵器血栓的发生率为1.0-2.0%；②由于部分患者没有特征性的临床表现，有严重的低估现象，尤其对于中国患者而言；③可能存在严重并发症，但目前尚不明确；④术后并发症的发生多在4周以内，8-12个月较为罕见，报道最晚见于术后5年。

完全可降解封堵器相关血栓形成的可能性有待进一步探索

尽管患者进行TEE复核后，仍然会有特殊情况存在。现有的完全可降解封堵器在患者体内10个月时基本已降解结束，但在临床上的某一案例中，医师对患者进行十个月随访时，经TEE复查发现疑似血栓的造影，遂告知外科医师，并立即决定对患者行开胸手术。术中发现，患者体内未完全降解的封堵器内皮化后，被心脏内壁组织完全覆盖，其形态与血栓影类似，所以对于完全可降解封堵器在影像学中的造影要加以甄别。因此，在对接受完全可降解封堵器植入的患者进行术后复查时，若影像学显示血栓或伪影，需医师进行多维度思考和鉴别，完全可降解封堵器也会形成血栓，但其血栓发生率还有待临床上的进一步统计分析。

总  结

完全可降解封堵器在为患者带来福祉的同时，也对临床治疗产生了一些客观思考。截至目前，任何材料的封堵器都可能形成血栓，临床医师在为患者行术后TEE检查时也要慎重加以甄别；其次，当新产品面向患者进行使用时，特别是可降解材料的封堵器，应加强TEE随访的频次；与此同时，临床医师在面对不同类型心脏封堵器植入患者时应优化抗栓治疗方案，从而降低术后并发症的发生率，使患者获益。