国家医保局发文，全国医院检查升级

来源  |  赛柏蓝器械

撰文  | 阿廖沙

智能手段助力，医保基金监管越来越精细。

01年底前医保智能监控系统全面上线

9月13日，国家医保局发布《关于进一步深入推进医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（简称《通知》），医保基金监管再度升级。

《通知》明确了目标任务，其中包括两个重要时间点：到2023年底前全部统筹地区上线智能监管子系统，智能审核和监控数据准确上传国家医保信息平台，全面开展经办智能审核，规范定点医药机构服务行为，加强协议处理与行政监管、经办核查与行政执法的衔接，初步实现全国智能监控“一张网”。到2025年底，规范化、科学化、常态化的智能审核和监控体系基本建立，“两库”建设应用、智能审核、反欺诈大数据智能监测分析更加成熟完善，信息化、数字化、智能化全面赋能医保审核和基金监管，形成经办日常审核与现场核查、大数据分析、全场景智能监控等多种方式的常态化监管体系，确保基金安全、高效、合理使用。在以往的模式下，针对医保基金的监管更集中于“事后惩戒”，且受制于人力有限等客观问题，难以进行实时监控。面对持续升级的监管需求，智能手段的重要性日益凸显。根据国家医保局，智能监管子系统已在全国32个省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团医保部门上线运行，覆盖全国9成以上的统筹地区。2022年，全国各级医保部门通过智能监控拒付和追回医保资金38.5亿元。

02智能监控推进，医院主动自查自纠

智能审核和监控知识库、规则库“简称“两库””是智能审核和监控的工作核心，其质量直接关系到智能监管子系统应用成效。两库中，知识库包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。规则库分为政策类（30条）、管理类（28条）、医疗类（21条），共包括79条规则。具体到医用耗材方面，规则涉及“耗材限新生儿使用”、“耗材限儿童使用”、“耗材超限定报销总额”这三方面。针对加强“两库”建设和应用，国家医保局发布针对此次《通知》的解读中指出：要求各地准确把握“两库”建设重点，赋予各级医保部门充分自主权限，在国家“两库”的框架体系下结合本地实际增补规则和知识，自主设定规则参数、指标、阈值、应用场景等。要求各统筹地区医保部门综合考虑规则运行逻辑、监管目标、效果强度，以及检出“可疑”医保基金结算清单数量与实际工作情况相匹配，督促定点医药机构提高申诉、复核能力，合理确定上线规则数量和相关指标、阈值，做到成熟一条应用一条。智能审核方面，官方解读提出：要科学划分事前、事中、事后流程，以医保基金审核结算为中心节点，划分为事前提醒、事中审核、事后监管。鼓励定点医药机构对接智能监管子系统或在系统中嵌入规则，开展事前提醒。并要求各级经办机构以统筹区为单位，使用智能监管子系统全面审核定点医药机构申报的费用，实现医保基金支付智能审核全覆盖，严把医保基金安全的第一道防线。建立健全线上初审、复核、申诉、复审、反馈、处理等全审核流程的管理机制，合理设置各环节审核重点、办理时限。与协议管理工作相结合，采取有效措施，激励定点医药机构主动对接智能监管子系统。《通知》明确要求，医保基金智能审核和监控工作与协议管理工作相结合，采取有效措施，激励定点医药机构主动对接智能监管子系统，系统对接情况与定点医药机构年度考核等挂钩。探索对于主动加强智能监管系统应用、开展自查自纠的医药机构，给予减少现场检查频次等政策。官方解读中提到，越来越多定点医院主动借助智能监控实现自查自纠，减少违规行为发生，最大限度减少被事后追责或者惩戒处罚。

03监控场景拓宽，飞检更为高效

《通知》还提出，要拓宽拓展智能监控应用场景，具体包括：做好门诊共济保障机制改革定点医药机构监管；加强DRG/DIP支付方式下医保基金智能审核和监管；应用新技术全面赋能基金监管。

充分运用医保结算清单信息异常、结算明细信息异常、疾病诊断编码异常、手术操作编码异常、手术操作编码与性别不符、诊断编码与手术操作编码不符等规则，通过结算清单的信息异常提示诊断编码与手术操作编码的校验关系等，不断提升DRG/DIP数据质量。

此外，着眼DRG/DIP支付方式监管，加强对高靠分组、低标入院、分解住院、转嫁费用等监管规则的研究和开发。同时通过开展病种/病组费用比较分析，重点病种/病组监测，发现医疗服务不足、高编高套等行为疑点

此前，国家医保局发布《国家医疗保障局关于做好基本医疗保险医用耗材支付管理有关工作的通知》，其中提出：要协同推进支付方式改革，建立与DRG、DIP支付方式改革等政策的协同推进机制，形成正向叠加效应。统筹考虑医用耗材的支付范围、支付标准及支付政策等，及时完善总额预算、病种/病组付费标准等。

对功能和用途相同、材质和特征相似、临床可相互替代、医保管理趋同的医用耗材，可制定统一的支付标准。可见，伴随医保智能监控应用场景拓宽，从技术上推动了医用耗材支付由粗犷式管理向精细化治理转变，对于未来产业发展也将起到推动作用。新技术方面，通知提出：要推动人工智能向医疗保障监管全面赋能，实现各类疑点的自动抓取、智能研判和快速预警。依托大数据技术推进数据互通、场景互联，探索以患者为中心归集诊疗数据，建立相关主题的大数据模型，加强对高风险人群、机构的诚信画像以及对欺诈骗保行为的风险识别。据国家医保局消息，8月23日，国家医疗保障基金飞行检查贵州启动会在毕节市召开，这标志着2023年全国医疗保障基金飞行检查正式启动。根据今年5月1日开始正式实施的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》，医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的可启动飞行检查。在新技术的加持下，未来的医保飞检将更为精准，且更具震慑力。伴随着智能化监管深入推进，未来的医疗环境也将呈现出全新态势。

附：

作者：阿廖沙

责编：秦酒

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