自身免疫性肝炎 | 患者【肝移植】后长期预后如何？

自身免疫性肝炎（AIH）是免疫介导的肝细胞损伤，临床表现多样，从无症状肝酶升高到急性/亚急性肝衰竭和失代偿期肝硬化都有可能。对于失代偿期肝硬化以及糖皮质激素治疗效果不佳的肝衰竭患者，肝移植是唯一救治方案。然而，AIH肝移植患者总体比例不高，而且AIH本身容易复发（rAIH）等特点使得AIH移植预后具有一定的特殊性。AIH患者肝移植后长期预后及影响因素亟待进一步明确。为此，法国Chouik教授研究团队开展了一项大型回顾性多中心研究，以评估AIH肝移植后的患者生存率及移植肝活性及其影响因素，特别是疾病复发和免疫抑制方案对整体预后的影响，研究结果近期发表在肝病领域权威期刊Liver International上。

本研究共纳入1987年7月至2018年4月法国20多个肝移植中心所有16岁以上AIH肝移植患者，共301名。为了更准确地探讨长期预后相关风险因素，因早期（6个月以内）并发症导致死亡或二次移植的患者没有纳入后续分析。患者人群中主要为女性，占79.7%，肝移植时中位年龄为43岁，移植前疾病的中位持续时间为5.8 年。移植后，大多数患者接受了他克莫司和吗替麦考酚酯的两联或三联免疫抑制治疗，64.6%患者接受长期激素治疗。本研究的中位随访时间为87.0个月，最长随访30年。

移植后排异

移植后排异确诊主要是基于病理组织学检查，并同时排除病毒感染和药物性肝损伤等其他病因。共102名患者确诊为T细胞介导的排异反应（TCMR），中位时间为1.4个月。TCMR在1、5、10和20年时的累计发病率分别为25%、33%、37%和43% 。慢性胆道排异（chronic ductopenic rejection，CDR)，在第1、5、10和20年时的累计发病率分别为1.4%、5.2%、6.5%和9.9% ，中位诊断时间为23.4个月。在单变量Cox回归中，CDR的风险因素为肝移植时期、肝移植时存在供体特异性抗体、HLA错配数目、移植前肝组织中至重度炎症活动、基于环孢素的初始免疫抑制和既往TCMR发生。长期UCDA治疗对CDR具有一定保护作用，能够预防CDR发生，而rAIH与CDR无关。

肝外并发症

肝外并发症中，60.8%的患者出现脓毒症，需要住院治疗或导致死亡等严重并发症，主要是胆道感染和肺部感染两种类型。感染并发症或感染相关死亡的发生与长期激素治疗之间没有统计学关联。同样，肝移植后糖尿病、动脉高压、肥胖和骨质疏松症的发生也与长期激素治疗无关。另外，19.3%患者出现增殖性并发症，主要包括非黑色素瘤皮肤癌和移植后淋巴增生性疾病，也与长期激素治疗无关。

移植肝存活率

排除移植肝早期（6个月内）失活后，移植肝在第1、5、10、20和25年的存活率分别为91%、84%、79%、65%、54%。共30名患者接受了二次移植，二次移植的中位时间为34个月，主要原因依次是rAIH、缺血性胆管病和CDR。与其他患者相比，接受二次移植的患者的生存率明显较差。移植肝失活的主要风险因素是肝移植后CDR、胆道感染或早期脓毒症以及rAIH发生。长期激素并没有增加移植物失活的风险。

患者生存率

排除早期死亡后，患者在1、5、10、20和30年时的总生存率分别为94%、88%、84%、74%、63% 。第一次肝移植后，死亡的主要原因是肝衰竭和肝外恶性肿瘤。在30名二次移植患者中，有12名患者在第二次移植后1个月死亡，导致死亡的主要原因是肝衰竭和败血症。单因素分析中死亡的高危因素为肝移植时患者年龄≥58岁、A1B8DR3 HLA单倍型、胆道并发症、肝移植后第一年败血症发生以及rAIH。多因素分析证实患者年龄≥58岁 和肝移植后第一年感染性并发症的发生是导致死亡的独立高危因素。

总结：AIH患者肝移植后的存活率高。移植后第一年感染并发症是影响患者生存的主要预后因素，影响移植肝存活率的主要因素是AIH复发和慢性排异反应。激素长期使用与各种不良反应没有相关性。

参考文献：

Chouik Y, Chazouillères O, Francoz C,et al. Long-term outcome of liver transplantation for autoimmune hepatitis: A French nationwide study over 30   years. Liver Int. 2023 May;43(5):1068-1079.

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