视物重影、走路不稳？别忽略了这种病！|全科带您查原因（十六）

指导专家

中南大学湘雅医院全科医学科 张卫茹 主任医师

中南大学湘雅医院神经内科     李   静    主任医师

中南大学湘雅医院风湿免疫科 宁旺斌  副主任医师

全科病例

患者：谭阿姨

年龄：55岁 

主诉：间断面部及双下肢红斑21年，视物重影、走路不稳半月

就诊经过：患者于2001年上半年无明显诱因出现双侧面颊部少许红斑，双小腿前部片状紫癜，不伴瘙痒，无疼痛与活动日晒无明显关联，第一次于当地医院就诊，完善相关检查，诊断为“特发性血小板减少性紫癜”，给予”甲泼尼龙48mg口服”调节免疫治疗，面部红斑及下肢紫癜逐渐消退症状好转，后办理出院。出院后未继续口服药物治疗,约1-2月后无明显诱因再次出现面部及双下肢红斑，无瘙痒疼痛，遂第二次于当地医院就诊，完善相关检查诊断为“系统性红斑狼疮”，给予“甲泼尼龙32mg口服”治疗，其他药物具体使用情况不详，红斑消退后出院后，继续口服激素治疗6-7年，逐渐减量至“甲泼尼龙4mg，隔天一次维持治疗”，2022年4月初开始出现视物重影、行走不稳，无黑矇、视物旋转，无头痛、头晕，无恶心呕吐、耳鸣，为求治疗前往我院门诊就诊。

住院后检查：头颅+眼部磁共振平扫+增强：

1.脑干背侧异常信号灶，C1-C4、T4-T6水平脊髓长条片状信号灶，性质待定，视神经脊髓炎系疾病？系统性红斑狼疮相关？建议结合水通道蛋白。

2.C5-T3水平脊髓可疑长条状长T2 信号灶，建议必要结合颈髓双反转恢复序列；脑育液生化检测：微量蛋白0.36g、葡萄糖3.11mmo1/L（血糖6. 0mmol/L）氯127.3mmol /L（血氯：104. 7Immo1/L)。免疫全套：免疫球蛋白G 0.05g/L;脑脊液常规：无色，清晰透明，细胞总数2.0×10^ 6/L；潘氏试验阴性。脑脊液：结核抗体检测、直核涂片革兰染色、自动涂片抗酸染色、 新型隐球菌（墨汁染色）均正常。

脑脊液外送中枢神经系统脱髓抗体谱4项：阴性。查MBP、AQ P4、MOG均阴性。

诊断：予请多科室会诊后，诊断考虑：

1、视神经脊髓炎谱系疾病（AQP-4抗体阴性）可能，

2、系统性红斑狼疮

治疗：予以“甲泼尼龙”冲击治疗、辅以“吗替麦考酚酯”免疫抑制等对症治疗后，患者视力，视物重影、走路不稳较前好转后出院。

全科科普

什么是视神经脊髓炎谱系疾病？

视神经脊髓炎(neuromyelitis optica ，NMO) 是一种免疫介导的以视神经和脊髓受累为主的中枢神经系统(CNS)炎性脱髓鞘疾病。病因主要与水通道蛋白4抗体(AQP4‐IgG)相关 ， 临床上多以严重的视神经炎(optic neuritis，ON )和纵向延伸的长节段横贯性脊髓炎 (longitudinally extensive transverse myelitis ，LETM)为特征表现 。

视神经脊髓炎谱系疾病(neuromyelitis optica spectrum disorders ，NMOSD）：是临床上有一组尚不能满足NMO诊断标准的局限形式的脱髓鞘疾病，可伴随或不伴随 AQP4‐IgG阳性，例如单发或复发性ON、单发或复发性LETM、伴有风湿免疫疾病或风湿免疫相关自身免疫抗体阳性的ON或LETM等，它们具有与NMO相似的发病机制及临床特征，部分病例最终演变为NMO。 

NMOSD常与一些自身免疫疾病，如干燥综合征、系统性红斑狼疮、桥本氏病等发生共病现象。是一种高复发、高致残性疾病 。

NMOSD有哪些表现？

NMOSD 的临床表现与 MRI 影像特征 NMOSD 有6组核心临床症候，其中ON、急性脊髓炎、延髓最后区综合征的临床及影像表现最具特征性。

NMOSD如何诊断？

诊断原则：以病史、核心临床症候及影像特征为诊断基本依据，以 AQP4‐IgG 作为诊断分层，并参考其他亚临床及免疫学证据做出诊断，还需排除其他疾病可能 。

2006年Wingerchuk等制定的NMO诊断标准： 

(1) 必要条件 :  1)视神经炎 ; 2)急性脊髓炎 。

(2) 支持条件 :

1) 脊髓MRI异常病变超过3个椎体节段以上;2）头颅MRI不符合多发性硬化诊断标准;3)血清NMO‐IgG阳性。

具备全部必要条件和2条支持条件，即可诊断NMO。

2015年国际NMO诊断小组(IPND)制定的 NMOSD诊断标准：

NMOSD的鉴别诊断

对于早期NMOSD或临床、影像特征表现不典型的病例，应该充分进行实验室及其他相关检查。注意与其他可能疾病相鉴别，并进行动态随访。

NMOSD如何治疗？

全科医学科张卫茹主任点评

此病例从多系统损害入手，重点在神经系统病变，对于神经系统病变查因，需要分三步走，先详细问诊体查，再定位、后定性，对于各类查因患者，需先考虑常见病多发病，一一排除后再考虑其他少见病罕见疾病。作为一名全科医生，要熟练的运用全科医学思维，尤其是发散思维，根据有效的问诊了解病情，进一步发散思维，不局限于一点，全科医生接触的大部分是以症状就诊的病人，需要应用专业知识，进行判断，思考得越全面，才能得到更正确的判断。

对于患者，除了治疗疾病，我们更需要注重对病人的全周期管理。此患者所选择的激素及免疫抑制治疗手段是长期的治疗过程，患者出院后需要详细告知患者需定期门诊复诊，调节药物剂量，还需告知患者长期服用激素可能出现的并发症，并加强患者生活指导及健康教育。

神经内科周小良医生、李静教授点评

视神经脊髓炎谱系疾病(NMOSD)，约80%的患者体内存在水通道蛋白4(AQP4)抗体。NMOSD好发于青壮年，女性多见，平均发病年龄35-40岁。NMOSD具有复发病程，年复发率为0.77。NMOSD可伴发其他自身免疫性疾病，部分患者可合并肿瘤，其中以乳腺癌最常见。

NMOSD常常累及视神经以及脊髓。视神经受累患者常表现为较为急性起病的视力改变、视物模糊、重影甚至失明；NMOSD中的脊髓炎通常为纵向长节段横贯性脊髓炎(LETM)，患者会出现肢体麻木无力、大小便习惯改变、疼痛等症状。16%-43%的NMOSD为极后区综合征，表现为顽固性呃逆、呕吐等。年轻患者常以视神经炎为初发表现，而老年患者常以脊髓炎为初始表现。

NMOSD患者临床表现多样，常因极后区症状而首诊于消化内科需予以高度鉴别。若在外周血或者脑脊液中找到AQP4抗体，则将为确诊本病提供有力证据。

NMOSD的治疗，急性期主要针对急性症状及病灶的治疗，常用方法为激素冲击、去除AQP4抗体的治疗如血浆置换、免疫吸附，以及丙种免疫球蛋白的治疗；序贯治疗主要为预防复发，目前主要分为免疫抑制剂和单克隆抗体两大类。常用的免疫抑制剂包括吗替麦考酚酯、他克莫司、硫唑嘌呤等。适用于NMOSD患者的单克隆抗体治疗有B细胞清除治疗类（包括利妥昔单抗、奥法妥木单抗、伊奈利珠单抗），IL-6信号通路阻断类（包括托珠单抗和萨特丽珠单抗），抑制补体激活类（依库珠单抗）等。同时针对患者不同的临床表现进行相应的对症治疗及康复治疗。

风湿免疫科宁旺斌副教授点评

视神经脊髓炎谱系疾病（NMOSD）是一种免疫介导累及视神经和脊髓的中枢神经系统炎性疾病，其概念于2007年被首次提出。NMOSD作为一类疾病的统称，包括经典视神经脊髓炎（NMO）、复发或双侧受累的视神经炎，以及长节段横贯性脊髓炎（LETM）等。大多数NMOSD患者水通道蛋白-4（AQP4）抗体阳性，但也有约10%~27%的NMOSD患者为AQP4抗体阴性。

已有研究发现，NMOSD可与系统性红斑狼疮（SLE）和干燥综合征等多种自身免疫性疾病共存。NMOSD合并SLE的发病机制不明，研究提示可能与γ干扰素介导的信号通路有关。NMOSD合并SLE需要与SLE所致的神经精神狼疮相鉴别，后者常有面部红斑、关节肿痛、肾脏损害、补体降低等SLE疾病活动等临床表现。

本例患者此次发病以视物重影、行走不稳为主要临床表现，无SLE活动的临床表现，经积极MRI、AQP4及脑脊液常规等检查提示NMOSD，积极予以糖皮质激素冲击及免疫抑制剂治疗后，症状明显缓解。这个病例提示，对于有视物重影、行走不稳等眼部及神经系统症状患者，需要考虑NMOSD可能，应积极行头部及颈椎MRI、AQP4等相关检查明确诊断，尽早予以激素、免疫抑制剂等治疗，从而改善其预后。 

中南大学湘雅医院全科医学科团队

湘雅医院全科医学科是集医疗、科研、教学为一体的综合性科室。全科住培基地主要承担全国不同层次全科医生（家庭医生）的培训工作，现有医师9名，其中主任医师1名、副教授1名、主治医生3名、住院医师4名。护师共9名，其中主管护师8名、护师1名。

全科医学科门诊设在门诊大楼三楼，全科医学病房设在湘雅医院红楼(1915栋) 1楼76病室，承担的工作有：1、各种全科的培训-不同层次的全科师资、全科住培、全科硕士、医学本科生；2、临床定位：以症状学为主诉的未分化疾病、疑难病、复杂共病等。2022年5月开设了症状学门诊（乏力、浮肿、消瘦）。

指导 专家 

张卫茹

中南大学湘雅医院全科医学科

主任医师

擅长：内科复杂疑难病/罕见病、系统性风湿病、免疫相关流产及产科复杂内科疾病、慢性肾脏病的诊疗。

指导 专家 

李静

中南大学湘雅医院神经内科副主任

主任医师

擅长：长期从事神经系统自身免疫性疾病的临床、基础及转化研究。擅长于重症肌无力及多发性硬化、视神经脊髓炎等。

指导 专家 

宁旺斌

中南大学湘雅医院风湿免疫科

副主任医师

擅长：系统性红斑狼疮、类风湿关节炎、干燥综合征、痛风、强直性脊柱炎、炎性肌病、系统性硬化症、血管炎及自身免疫性肝病等风湿性疾病的诊治。

病例 提供 

刘俊

中南大学湘雅医院全科医学科

副主任医师

擅长：（成人）内科系统疾病。以症状学为主诉的各类未发化疾病查因；内科多并共存，疑难病，罕见病的诊疗；内分泌代谢性疾病的诊疗。

刘紫盈

2019级全科住培学员 

版权声明：

本文为中南大学湘雅医院原创，未经授权谢绝转载。如需转载，请联系党委宣传部。

主管部门：中南大学湘雅医院党委宣传部

合作部门：国家老年疾病临床医学研究中心（湘雅医院）

文章来源：中南大学湘雅医院全科医学科

图片来源：中南大学湘雅医院全科医学科、视觉中国

编       辑：杨柳青

责       编：谭恋恋

校       对：刘微

审       核：谢明霞

终       审：严丽

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