镇静催眠药？朝“右美托咪定”看！

右美托咪定

右美托咪定是α2肾上腺素能受体激动剂，具有中枢性抗交感作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用；同时具有一定的镇痛、利尿和抗焦虑作用，对呼吸无抑制，还具有对心、肾和脑等器官功能产生保护的特性。可用于气管内插管、重症患者的镇静、围术期麻醉合并用药和有创检查的镇静。

右美托咪定的药理作用

右美托咪定（dexmedetomidine，Dex）是高选择性α2肾上腺素能受体激动药，通过作用于中枢神经系统和外周神经系统的α2受体产生相应的药理作用。右美托咪定通过作用于蓝斑核α2受体及激动内源性促睡眠通路而产生镇静催眠作用，使患者维持非快动眼III期自然睡眠状态，这种镇静催眠状态的特点是患者可以被刺激或语言唤醒，并且在镇静催眠过程中不会产生呼吸抑制。

右美托咪定还有抗焦虑、降低应激反应、稳定血流动力学、镇痛、抑制唾液腺分泌、抗寒战和利尿等作用。此外，右美托咪定与其他镇静镇痛药物联合使用时具有良好的协同效应，能显著减少其他镇静镇痛药物的使用量。

右美托咪定在临床上的应用

1.全身麻醉：

（1）全麻诱导。麻醉诱导前10-15min内静脉持续泵注0.5-1.0ug/kg，有利于全麻诱导前建立有创监测时的镇静。

（2）全麻维持。右美托咪定与吸入麻醉药、镇静催眠药和麻醉性镇痛药合用时均有协同作用。全麻维持期可持续泵注右美托咪定0.2-0.7ug/kg/h，同时适当调节吸入麻醉药和麻醉性镇痛药的剂量。

（3）全麻苏醒。在全麻诱导期以及维持期末给予右美托咪定的患者，仅在全麻苏醒期给予右美托咪定时，应在手术结束前40min静脉泵注右美托咪定0.8ug/kg（10min），手术结束前约30min，停止给予任何麻醉性镇痛药（瑞芬太尼除外）和肌松药，手术结束时停止给予吸入麻醉药，待肌松作用消退后，患者意识和呼吸恢复满意拔出气管导管，送回病房。患者麻醉苏醒可较为平稳，减少术后寒战、恶心、呕吐、谵妄和躁动的发生，特别是对于高血压和高颅压患者可以避免麻醉药物停用后拔管时出现血压过高、心率过快及颅内压过高。

2.区域阻滞：

区域阻滞前10-15min可持续泵注右美托咪定0.2-0.7ug/kg/h，使患者获得满意镇静，避免紧张和焦虑，增强患者的舒适度，且对呼吸无明显抑制作用。

3.有创检查：

10-15min内静脉泵入右美托咪定1ug/kg后，维持静脉输注速度为0.2-0.7ug/kg/h开始内窥镜检查。

4.术后辅助镇痛（PCIA）：

与阿片类镇痛药复合时，右美托咪定的背景输注剂量为0.03-0.05 ug/kg/h。

5.重症机械通气患者

患者完全清醒后、气管拔管前用右美托咪定镇静，可减轻呼吸机治疗期间的血流动力学波动和减少谵妄及躁动的发生率，能够缓解患者的焦虑和烦躁，使患者能够较舒适、安静地接受呼吸机治疗，并可随时被唤醒，配合相应治疗，还能够改善术后睡眠，效果优于其他镇静药物。所用剂量应视患者情况而定，静脉持续输 注0.05-0.7 ug/kg/h，根据患者病情决定使用时间，一般不超过１周。由于右美托咪定对呼吸没有显著的影响，右美托咪定也可用于非插管患者的镇静，还适用于拔管后的序贯镇静及ICU患者的转运（院际、科室间或外出检查）。右美托咪定可引起口咽部肌肉的松弛，导致气道梗阻，不应过度镇静影响循环功能。

6.特殊人群或手术中的应用

（1）纤维支气管镜引导气管插管或镜检：对预期存在困难气道的患者15min内静脉泵注右美托咪定1.0ug/kg，随后以0.2-0.7 ug/kg/h的维持量持续静脉泵注，给予足够剂量右美托咪定使患者Ramsay评分在2~3分（根据患者情况决定是否给予补救剂量的咪达唑仑），在完善的局部麻醉下进行纤支镜引导的气管插管。

（2）功能神经外科：功能神经外科术中需要唤醒时，全麻诱导前1%丁卡因气管表面麻醉，术前0.25%罗哌卡因40～60ml头皮神经阻滞和头皮浸润麻醉。

（3）心血管手术：麻醉诱导时复合应用右美托咪定，可减少静脉麻醉药和麻醉性镇痛药用量。

（4）小儿手术：术前用药：减少焦虑和紧张，便于患儿与父母分离。术中用药包括：气道手术、脊柱手术、神经外科手术、心脏手术。术后用药在手术结束前30min，10min静脉输注0.5ug/kg可减少术后躁动。有创诊疗补救用药：经胸心脏超声TEE、MRI和CT检查时常用水合氯醛镇静，右美托咪定可用于水合氯醛镇静失败时的补救措施，滴鼻补救剂量为0.5-2ug/kg。

（5）肝肾功能障碍患者：轻度、中度和重度肝功能损伤、重度肝功能不全患者，应减少其使用剂量并提前停药；严重肾功能损害患者，长期输注时应降低其使用剂量。

（6）治疗戒断综合征：

①酒精戒断综合征（AWS）: 右美托咪定可作为辅助用药，用于预防和治疗酒精戒断综合征, 提供满意的镇静效果, 可以减少患者早期苯二氮类药物的用量，并可控制AWS的交感神经兴奋症状（如震颤、高血压和心动过速），从而提供比较稳定的血流动力学状态。

② 阿片类成瘾患者的戒断：15min静脉泵注右美托咪定1.0ug/kg后，静脉持续输注0.2-0.7 ug/kg/h.

（7）治疗及预防术后谵妄：15min静脉泵注0.5-1ug/kg后，持续静脉输注0.2-0.7 ug/kg/h，直至症状得到控制。

（8）用于器官保护：术中持续静脉泵注右美托咪定，可稳定心血管手术及心脏病患者非心脏手术围术期血流动力学，改善心肌氧供需平衡，显著降低心脏并发症（如心肌缺血）而改善患者预后。

右美托咪定围术期器官保护的机制研究

右美托咪定除了在镇静、镇痛等方面应用前景广阔外，还能通过抑制氧自由基和不同炎症反应因子释放，以及抑制细胞凋亡蛋白表达等机制发挥器官保护作用。

右美托咪定对脑缺血再灌注损伤的保护作用：

缺血性脑血管病是威胁人类健康与生存的主要疾病之一，发病率高且死亡率高。目前临床上主要的治疗方式是尽早恢复缺血区血液再灌注，使脑组织重新获得血氧供应。脑缺血后再灌注，虽然可以恢复大脑血流供应，有利于清除有毒的代谢产物，促进脑组织的存活和修复，但也会通过炎症反应因子、细胞凋亡、氧自由基、细胞内钙超载等机制进一步加重局部组织损伤，造成所谓的再灌注损伤。

右美托咪定对脑缺血再灌注损伤的保护作用机制主要体现在以下三个方面：

①调节体内儿茶酚胺释放。脑缺血、缺氧可导致脑组织释放大量儿茶酚胺，过多儿茶酚胺会打破脑组织的代谢平衡，影响脑组织正常血流，加重脑缺血/缺氧程度。右美托咪定可有效降低中枢系统儿茶酚胺生成，减轻儿茶酚胺对脑组织的损伤。

②调节中枢谷氨酸盐释放。当脑缺血时，谷氨酸盐释放，激活脂肪酶和蛋白激酶，引起神经元损伤。实验表明，右美托咪定可通过激活α2受体，剂量依赖性地抑制K+通道抑制剂4-氧基吡啶引起的谷氨酸释放，亦可通过抑制细胞外螯合钙和囊泡运输抑制剂洛霉素A影响谷氨酸的释放。

③抗细胞凋亡作用。右美托咪定通过激活α2受体引起黏着斑激酶磷酸化从而激活P13K/Akt信号通路，在细胞抗损伤、凋亡过程中起到重要作用。

右美托咪定在心肌缺血再灌注损伤中的保护作用：

心肌缺血再灌注损伤是指心肌梗死后血运重建、体外循环后心肌复跳、心肺复苏后等在临床疾患康复过程中不可避免的病理生理过程。有研究数据显示，右美托咪定通过多种途径、不同的作用机制对心肌缺血再灌注损伤起到保护作用，其机制可能与减轻细胞凋亡、抗氧化应激及消除炎性反应作用有关。右美托咪定可以减慢心率，调节心肌血流再分布，防止心内膜心肌缺血，增加心肌细胞内环磷酸腺苷含量，增强腺苷介导的冠脉扩张作用，抑制缺血-再灌注导致的心肌细胞内去甲肾上腺素水平升高，激活关键激酶，抑制线粒体膜通透性转换孔开放，从而减轻心肌缺血-再灌注损伤｡

右美托咪定在肺缺血再灌注损伤中的保护作用：

右美托咪定是高选择性α2受体激动药，在多种肺损伤模型中均显示其良好的肺保护作用，尤其在心、胸外科手术中的应用，不仅能够提高肺的氧合功能、减少肺内分流，而且能够增强缺氧性肺血管收缩效应，减轻炎症反应。此外，右美托咪定还可通过促进肺毛细血管收缩改善肺部氧合功能，避免肺组织缺氧性损伤，右美托咪定的肺保护作用可能与减轻线粒体损伤，减少氧化应激反应，抑制凋亡通路的激活有关。

右美托咪定的肝肾保护作用：

右美托咪定不论在动物实验还是临床应用，均显示其对器官缺血再灌注损伤有多重保护作用，经右美托咪定预处理的患者术后24 h丙氨酸氨基转移酶、天门冬氨酸氨基转移酶、血清肌酐、血尿素氮、胱抑素C等肝肾功能指标明显低于对照组。右美托咪定肾保护作用的机制主要集中在右美托咪定通过与肾上腺素能受体结合，可抑制去甲肾上腺素的合成与释放，导致血浆儿茶酚胺浓度降低，使血流动力学更稳定，还可抑制抗利尿激素分泌，从而维持足够的肾血流。通过一系列信号通路介导发挥肾保护作用，以及通过抗炎、抗氧化及抗凋亡等减轻肾缺血再灌注损伤。

右美托咪定的不良反应

低血压和心动过缓是盐酸右美托咪定注射液获准上市后最常见的不良反应。其他不良反应包括：  

（1）全身：发热、高烧、血容量减少、浅麻醉、疼痛、僵硬。  

（2）心血管系统：血压波动、心脏病、高血压、低血压、心肌梗死。  

（3）中枢及外周神经系统：头晕、头痛、神经痛、神经炎、言语障碍、抽搐。  

（4）胃肠道系统：腹痛、腹泻、呕吐、恶心。  

（5）心率和节律障碍：心率不齐、室性心律不齐、心动过缓、缺氧、房室传导阻滞、心跳停止、期外收缩、心房纤维颤动、心脏传导阻滞、T波倒置、心动过速、室上性心动过速、室性心动过速。  

（6）肝胆系统病症：γ-谷氨酰转肽酶升高、肝功能异常、血胆红素升高、丙氨酸氨基转肽酶升高、天冬氨酸氨基转肽酶升高。  

（7）代谢及营养障碍：酸中毒、呼吸性酸中毒、高钾血症、碱性磷酸酯酶升高、口渴、低血糖。  

（8）精神症状：激越、混乱、妄想、幻觉、幻想。  

（9）红细胞异常：贫血。  

（10）肾脏疾病：血液尿素氮增加、少尿。  

（11）呼吸系统：呼吸暂停、支气管痉挛、呼吸困难、高碳酸血症、通气不足、缺氧、肺充血；  

（12）皮肤及附属器：出汗增加；  

（13）血管：出血；  

（14）视觉障碍：闪光幻觉、视觉异常。  

文章综合整理自：

1.常用的镇静催眠药——右美托咪定https://mp.weixin.qq.com/s/NiAUTStS4FyWm7Y3dpzKnA  

2.围术用药丨右美托咪定在围术期器官保护中的应用https://mp.weixin.qq.com/s/C3y0TgPcCJS494btdHP1NA  

3.镇静！看过“右美托咪定”再决定 ——临床应用专家共识（2018）https://mp.weixin.qq.com/s/yPAd1YG-YSV4ACl_pWjsqg  

4.医美麻醉｜警惕右美托咪定的术后副作用https://mp.weixin.qq.com/s/7txp__QDCL-cRwl0tSm34w

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