子宫穿孔的超声诊断（含病例）

来源：即时超声

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编辑：女超人

子宫穿孔是最常见的女性生殖道器械损伤之一，是指宫腔手术所造成的子宫壁损伤，致使宫腔与腹腔或其他脏器相通。穿孔部位可发生在宫底、峡部或宫颈管，其中以峡部最多见。亦可穿入阔韧带、膀胱后壁、肠袢甚至拉出大网膜等。

病因1

常见于宫内节育器的放置或取出术、人工流产、中期引产、诊刮术等，探针、宫颈扩张器、吸管、刮匙、胎盘钳或手指都可造成穿孔。

总之，一句话概括就是，任何宫腔内的操作，若不慎，都有可能造成子宫穿孔。

临床表现1

出现以下临床症状时应考虑子宫穿孔的可能：

1、宫腔手术过程中患者出现下腹突发性疼痛。

2、术者发觉所用器械进入宫腔的深度明显超过检查时所估计的宫腔深度，且无阻力，感觉不到宫壁的抵抗。

3、下腹压痛、反跳痛。

4、若穿孔损伤到较大血管，短时间内即可有内出血的典型表现，并可迅速发生休克。

5、宫旁包块：若从子宫峡部穿入阔韧带损伤血管，可在阔韧带内形成血肿。

超声表现

1、单纯性子宫穿孔：若损伤较轻、无较大血管破裂及网膜或肠管嵌顿时，经阴道超声可表现为子宫肌层内的线性强回声与子宫宫腔相连，甚至达到浆膜层。

2、子宫穿孔合并大网膜及肠管嵌顿：经腹部或经阴道超声可表现为子宫浆膜层连续性中断，宫外强回声带经肌壁与宫腔相通联；若持续时间过久，可导致嵌顿网膜坏死或肠梗阻等相应表现。

3、子宫穿孔若导致较大血管损伤时，可出现盆腔和/或腹腔出血，表现为子宫周边和/或盆腔内出现游离液性暗区和/或包块。

典型病例1

患者女，26岁，中孕引产后阴道持续少量流血约25天，外院考虑不全流产而行清宫术，患者自述当时清宫困难，术后无明显不适。本次超声检查所见如下：

图1 子宫外形增大，宫腔内见较宽的条索中高回声经宫底处与子宫外组织延续

图2 宫腔条索状高回声内可见血流信号并与宫外组织相连

结合病史及超声表现，临床考虑子宫穿孔，网膜组织脱入宫腔。

典型病例2

患者因人流后阴道持续少量出血行超声检查，所见如下：

图1～4 宫腔内可见一32mm×8mm不规则条状中高回声带穿过宫底处肌层延伸至浆膜层外，与子宫周边软组织关系较密切

图5 CDFI示条索状高回声带内未见明显血流信号

结合病史及超声表现，临床考虑子宫穿孔并大网膜嵌顿。

典型病例3

患者因白带异常1月余就诊，5个月前有人流病史。超声检查所见如下：

图1和2 子宫纵切面声像图示宫腔内高回声经宫底部呈条索状与宫腔外相连

图3示条索状高回声带内未见明显血流信号

图4 三维超声可更直观显示病变位于子宫底偏左侧宫角处

结合病史及超声表现，临床考虑为陈旧性子宫穿孔。

典型病例4

患者女，23岁，间断下腹疼痛并下尿道刺激症状及血尿 3 个月，2 年前曾行T型节育器宫腔置入术。经阴道超声检查所见如下：

图1示经阴道超声子宫矢状面，可见节育器部分经子宫前壁穿出至浆膜层外

图2示经阴道超声子宫斜切面，可见节育器部分经子宫前壁穿出浆膜层并穿透膀胱后壁

图3示经阴道超声横切面，T型节育器的水平臂（箭头）进入空虚的膀胱内

患者经膀胱镜取环，证实为节育器导致子宫穿孔并进入膀胱内。术后患者回复良好。

鉴别诊断    

子宫肌层钙化灶：也可在子宫肌层内出现强回声斑，但范围多局限，且不与子宫外及宫腔相通。

超声伪像：多发生在有节育器的患者的超声图像上。由于节育器声像干扰，可见子宫肌层内的强回声，经阴道多切面扫查，可观察到节育环全貌。

值得注意的是，部分子宫穿孔虽有较为典型的特异性超声表现，但诊断时应慎重，务必结合病史；若声像图表现不典型时，建议详细描述子宫肌层的异常超声声像改变，由临床医师参考诊断。

治疗    

1. 保守治疗：对一般状态良好且无其他脏器损伤患者，可给予药物治疗，并密切观察。

2. 手术治疗：如有明显内出血体征、可疑脏器损伤或因腹腔肠管嵌顿出现肠梗阻，应立即手术剖腹探查。

主要参考资料

[1] 秦凤梅. 子宫穿孔的超声诊断[J]. 临床超声医学杂志, 2006, 8(05):308-308. 

[2] 卢琳. 经腹和经阴道彩色多普勒超声联合应用诊断子宫穿孔的临床价值[J]. 医药论坛杂志, 2015(8):153-154. 

[3] http://www.eurorad.org/eurorad/case.php?id=7597

[4] http://ultrasound.dxy.cn/bbs.

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