湖南尝试取消公立医院「回款权」？医保直接结算面临的挑战

医殇小编按：为何要转这篇文章，其实和昨天说的内容有关，即使目前只是一地试行，但是其实也推了很多的地方了，这个政策呢对于医院的供货商是个好消息，对于医院来说可能是喜忧参半吧。具体原因可以参考：宏哥：上海胸外科医生回应李佳琦说真的不是我不努力，看病还被倒扣钱背后那些事

综合健康界、第一财经

政策试水

早在2018年，福建省医药电子结算中心就实现了医保基金对医药企业的直接支付和结算。2019年1月17日，国务院办公厅发布《关于印发国家组织药品集中采购和使用试点方案的通知》，提到“医保基金在总额预算的基础上，按不低于采购金额的30%提前预付给医疗机构。有条件的城市可试点医保直接结算”。2月28日，国家医疗保障局发布《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》也谈及“鼓励医保经办机构与企业直接结算或预付药款”。11月12日，国务院常务会议召开，要求推进医保支付方式改革，探索更加高效的货款支付办法。18日，国务院发布《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广福建省和三明市深化医药卫生体制改革经验的通知》，指出“福建省医药电子结算中心已实现医保基金对医药企业的直接支付和结算。综合医改试点省份要率先推进由医保经办机构直接与药品生产或流通企业结算货款，其他省份也要积极探索”。

2020年2月，中共中央、国务院公布《关于深化医疗保障制度改革的意见》更是明确提出“要推进医保基金与医药企业直接结算”。2021年6月，国家医保局等八部门正式印发了《关于开展国家组织高值医用耗材集中带量采购和使用的指导意见》，明确在医保基金总额预算管理基础上开展结算，建立集中带量采购预付机制，医保基金按不低于年度约定采购金额30%的比例预付，并按照医疗机构采购进度，从医疗机构申请拨付的医疗费用中逐步冲抵预付金。同时再一次提到“推进医保基金与企业直接结算”。

自此，数个省级行政单位出台相关政策的上层政策依据。医保基金与企业直接结算医药货款的策略，渐有在全国铺开推广的态势。据统计，自2020年以来，陕西、江苏、福建、宁夏、内蒙古、江西、天津、海南等省级行政区域均已试行医保基金的直接结算，结算的主要范围有：部分高值的集采耗材、省级采购的医药耗材、国家集采的医药耗材，以及个别城市试行的全面医疗采购产品。

湖南新政

2023年8月2日，湖南省医保局、卫健委、财政厅在联合印发的《关于实施医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药货款的通知》（湘医保发〔2023〕36号）中规定，自2023年10月1日起，在全省范围内实施集中带量采购中选药品和医用耗材货款由医保基金直接结算工作。

图片来源：湖南省医疗保障局医药价格和招标采购处

文件一出，引起行业普遍关注和热议，观点不一，莫衷一是。甚至有自媒体宣称「国家医保局发布通知，2023年10月1日起，在全国范围内实施医院回款权取消工作」，如此以讹传讹、刻意扭曲，引发医疗机构焦虑。

近日，湖南省医保局通过华声在线辟谣，医保基金与医药企业实施集中带量采购产品直接结算，并非医保部门取消医疗机构货款「支付权」或「回款权」，而是在医疗机构授权的前提下、对集中带量采购药品耗材履行「代购权」的理念，为缩短医药货款结算周期，降低医药流通成本实行的医药货款代付抵扣，不应误读扭曲和过度炒作。

为何行业对医保直接结算充满误解？在此，有必要全面梳理一下国家医保局成立以来开展药耗集采的基本思路和行为逻辑，从而对医保直接结算有一个比较理性的认识和客观的判断。

集中采购面临的问题与目前推进的解决方案

2018年11月14日，中央深改委第五次会议审议通过《国家组织药品集中采购试点方案》（下文简称《试点方案》）。第二天，11月15日，新成立的国家医保局正式启动药品集采试点工作。

《试点方案》的总体思路是「国家组织、联盟采购、平台操作」，即：国家拟定基本政策、范围和要求，组织试点地区形成联盟，以联盟地区公立医疗机构为集中采购主体，探索跨区域联盟集中带量采购。

过去的集采实践一再提示我们，医疗机构足额完成确定的协议采购量，并且按规定及时全额进行货款结算，是保证集采工作平稳、有序、可持续开展的前提和基础。

否则，无论其中哪一个环节出现问题，都会引发药耗生产企业对医疗机构兑现「约定采购量」的可靠性和可信度产生疑惑，从而直接影响以量换价工作的正常开展，甚至有可能重蹈既往招采「量价分离」、药品「降价死」等覆辙。

为此，国家采取了一系列举措，包括：带量采购，以量换价，招采合一，保证回款等等，目的就是为了确保集采工作顺利进行，引导社会形成长期稳定预期。

从当前的现实情况来看，由于国家采取了一系列激励约束措施来保证医疗机构使用集采药品和医用耗材，一般来说，如果没有其他特殊情况，足额甚至超额完成「约定采购量」几乎已成常态。     

目前存在的主要问题是，许多医疗机构因为各种原因出现现金流紧张，以致不能按规定及时与药耗生产企业结算货款，使得集中带量采购的质效大打折扣。

一些地方公布了医院欠款情况。如广州公共资源交易中心于2023年4月发布《关于广州市医疗机构新增超期未结算排行榜功能的通知》表示，自2023年4月10日起，广州药品集团采购平台新交易子系统的统计管理菜单中新增广州地市医院欠款情况排行榜功能。

2023年5月，清廉海南网发布《中共海南省人民医院委员会关于巡视整改工作进展情况的通报》，其中显示，海南八届省委第一轮第八巡视组对中共海南省人民医院委员会开展了巡视，指出其拖欠中小企业账款问题。

因此，为了尽量规避上述情况的发生，避免对集采工作的可持续和高质量发展带来冲击，《试点方案》提出：有条件的城市可试点医保直接结算。2020年2月，中共中央、国务院在《关于深化医疗保障制度改革的意见》中更是明确要求：推进医保基金与医药企业直接结算。国务院办公厅在2021年1月印发的《关于推动药品集中带量采购工作常态化制度化开展的意见》（国办发〔2021〕2号）中提出，在落实医疗机构采购结算主体责任的前提下，探索通过在省级药品集中采购机构设立药品电子结算中心等方式，推进医保基金与医药企业直接结算。

山东省医保局等4部门于2021年8月联合印发的《医保定点公立医疗机构药品和医用耗材货款医保基金与医药企业直接结算实施方案》（鲁医保发〔2021〕41号）明确规定：医保基金直接结算应付的药品耗材货款从医疗机构应收的每月医保基金结算款中扣除，剩余部分由医保经办机构支付给定点医疗机构；医保基金支付给医药企业的药品耗材货款原则上不高于相关医疗机构应收医保基金额度，应付给医疗机构的医保基金结算款不足以抵扣支付药品耗材货款的，不足部分由医疗机构缴纳至医保经办机构结算账户，医疗机构应在收到医保经办机构收款通知的 5 个工作日内予以支付。

上述方案计划在2025年全面推行医保基金与医药企业直接结算工作，成为了全国首个明确全面推进直接结算的省份。

2022年5月，南京市医保局发布文件，提出力争在2025年前使医保基金的直接结算率达到50%。

福建省医保局、财政厅于2022年12月联合印发的《福建省医疗保障药械货款统一结算支付管理暂行办法》（闽医保〔2022〕125号），也对医保直接结算作出了类似规定：结算部门（注：系指药械货款结算经办机构或部门）代医疗机构向药械配送（供应）企业结算药械货款，相关费用从医保结算款中扣除，剩余部分由结算部门支付给医疗机构，应付医保结算款不足以抵扣已代付药械货款的，不足部分向医疗机构收回。

据统计，福建、山东、陕西、安徽、湖南、江西、广东、内蒙古、河北等省均跟进了医保基金与企业直接结算。需要说明的是，目前实施医保直接结算的，针对的只是集中带量采购药品和医用耗材，而处在积极探索阶段的也只是一部分省市，并不像某些自媒体宣称的那样已由国家医保局发文、在全国范围内推行。

医保直接结算对于医疗机构的影响

对医院而言，取消医院回款权将会导致：一是会造成医院经济受损失，主要是利息损失。如中国社科院经济所研究员朱恒鹏认为：拖欠货款事实上是变相返利，如果有400亿元的拖欠款，那么意味着在半年时间内，将会产生10亿~20亿元的利息收益。特别对于当下亏损面越来越大的公立医院来讲或会“雪上加霜”。

二是会给医疗机构额外增加一笔开支。按照湖南省《关于实施医保基金直接结算集中带量采购中选产品医药货款的通知》，要求医疗机构设立专门机构和人员，及时核对，要求各医疗机构应严格落实岗位责任制，制定医药采购货款管理制度，明确计划采购、验收入库、票据核对等岗位职责，确保流程清晰，责任明确。这样医院势必要增加人员和经费。

三是对医疗机构药品入库验收等方面能力提出了更高要求。按规定，医疗机构要根据实际采购清单，认真核对产品入库数量、采购价格和应付货款等信息。在验收入库之后的5个工作日内，必须在招采系统上进行入库确认或者补充录入。在7个工作日内，需要完成采购数据和相关票据的审核确认工作。

四是医疗机构做好药品质量管理的挑战更为严峻，由于被取消了回款权，医疗机构对药企的制约能力将会下降，因此，对于药品、耗材质量应该采取更严谨的态度。要加强对购进药品有效期、厂家资质等的全面详细查验，及时发现近效期药品并进行处理；对于发生不良反应的药品应做好监测、报告、处置，特别是就责任问题与生产、供应企业达成更为详细的协议，以利于纠纷商处。

实行直接结算的地区对于医保经办机构的影响

医保基金与医药企业直接支付和结算，实际上让部分地方的医保经办机构直接承担了之前不由其承担的部分任务。其面临的挑战主要有：一是财务管理方面，作为合同付款方，这需要对财务流程进行有效管理，确保资金的准备和支付的准确性。

二是风险管理方面，包括合同履行风险、供应商风险、合规风险等，从采购的角度上说，直接支付和结算模式增加了医保基金的直接支付行为，对医保经办机构的监督和审计提出了更高的要求，需要规避采购过程当中的潜在风险并做出决策。

三是合同和供应链管理方面，需要有效地管理合同文件和相关信息，包括确保合同的有效性、准确记录合同支付条款、跟踪合同履行情况等，同时也需要保证药企的及时交付和质量，但对医保经办机构而言，其便利性和专业性均不及作为药品使用机构的医疗机构。

四是协调方面。直接支付和结算需要协调多方之间的关系，对于数据共享、流程对接、协议达成等工作提出了更高的要求。同时在部分地方医保基金紧张的情况下，如何在新政策下精准控费、避免后续药企追责将成为新的工作难点。

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