彭勇教授：二叶式主动脉瓣狭窄TAVR治疗的挑战及应对策略丨GWICC 2023

在经导管主动脉瓣置换术（TAVR）的早期阶段，患者多以三叶式主动脉瓣为主，随着TAVR技术的成熟与发展，越来越多的二叶式主动脉瓣（简称“二叶瓣”）狭窄患者接受了TAVR治疗。   在刚刚结束的2023年长城会上，四川大学华西医院彭勇教授介绍了二叶瓣狭窄的TAVR治疗现状，探讨了我国二叶瓣狭窄患者TAVR治疗的挑战及应对策略。正常的主动脉瓣有三个瓣叶，负责瓣膜的开启与关闭，所谓的二叶式主动脉瓣是指有两个瓣叶来负责瓣膜的开启与关闭，是一种常见的先天畸形。相比于正常的三叶式主动脉瓣，二叶瓣出现“故障”的时间更加提前，接受瓣膜置换的患者更加年轻。华西医院陈茂教授团队早期开展的研究发现，二叶瓣患者占比高达50%，远高于同一时间美国5%的报道率。

二叶瓣患者TAVR治疗的临床进展及挑战

《2021年ESC/EACTS瓣膜性心脏病管理指南》指出，二叶瓣疾病患者普遍年龄较低，尽管多项注册研究已证实那些不适合进行SAVR的二叶瓣狭窄患者进行TAVR获得了不错的结局，但不可否认的是，对于二叶瓣狭窄患者，以及那些需要手术干预的相关疾病（主动脉根部扩张、复杂冠状动脉疾病或重度二尖瓣反流），SAVR仍然是更适合的选择。 目前，针对二叶瓣狭窄，尚缺乏大型随机对照研究。最近公布的一项荟萃分析探讨了SAVR、TAVR在二叶瓣狭窄治疗的结果。共纳入6550例患者，接受SAVR或TAVR治疗的患者分别为3292例、3258例。分析显示，两组院内死亡率（OR 1.11，95%CI 0.59-2.10，P=0.75）、卒中率（OR 1.25，95%CI 0.85-1.86，P=0.26）相似；SAVR组永久起搏器植入率和瓣周漏发生率更低，而TAVR组急性肾损伤、大出血和肺动脉并发症发生率更低。 虽然随着TAVR器械的改进，手术安全性越来越高，并发症越来越少，但二叶瓣狭窄患者开展TAVR仍然存在技术上的挑战。 首先，从二叶瓣的解剖学来看，它是不对称结构。瓣环呈椭圆形，由2个不等大的瓣尖组成，中间有一个脊（通常在较大的那个瓣尖中间）。除了瓣环不对称，二叶瓣患者往往钙化更严重，且钙化分布不均，不同钙化分布的特点使得术中植入瓣膜的技巧存在些许差异，以及小叶的大小不等或体积庞大等。 其次，二叶瓣瓣环位置与瓣口的位置存在“瓣环-瓣口”不匹配问题。 二叶瓣的这种解剖结构，会导致TAVR治疗时出现一系列的并发症。例如瓣膜尺寸不匹配，导致TAVR的瓣膜尺寸选择难度增加，此外还有瓣膜移位、瓣周漏等并发症。如果患者存在钙化，即使瓣膜尺寸合适、进行了后扩等操作，由于贴合不严，患者依然会发生瓣周漏。

二叶瓣狭窄患者进行TAVR的技术挑战

针对二叶瓣中TAVR挑战的策略

1.基于超环形结构的尺寸确定

当前有大量研究针对瓣膜的尺寸选择问题展开了深入探索，亦有诸如瓣环上结构、balloon sizing、多层螺旋CT多平面测量等，但目前均仅限于小规模队列研究，缺乏大型研究验证。

各类瓣膜尺寸计算方法

Nicolo Piazza曾用一幅经典的火山图片（下图）类比超环形结构的尺寸确定方法。彭勇教授解释道，狭窄的瓣膜犹如火山，瓣环之上的瓣膜可能会发生黏连，形成类似火山口的一个小出口，但此时底部的瓣环尺寸仍然是较大的。对于这类患者，限制区不再仅限于瓣环，如果瓣叶钙化严重或者黏连严重，那瓣上结构也是重要的限制区。

基于上述理论，学界提出了很多测量方法，例如球囊测量法，根据瓣环和环上结构的特点，选取合适的球囊进行测量。 “基于瓣环上结构”（supra-annular structure assessment）的瓣膜尺寸选择策略是陈茂教授团队最早在国际上提出的一种理论方法，他们发现往往在瓣环上6mm左右才是真正对瓣膜支架最限制的地方，当然该策略需要依赖术者丰富的经验来确定哪个地方可能是真正的应力最大的限制点。对于球囊扩张时“腰征”明显而无反流的患者选择偏小号的瓣膜；对于“腰征”不明显而有反流的患者认定为瓣环上结构不明显，则基于瓣环大小选择瓣膜尺寸。 还有研究根据TAVR术前及术后的CT测量对比，定义了瓣膜支架上最受到挤压的“腰部”，再通过“腰部”所在平面的解剖特点在术前CT上定义了对应的“supra-annulus”平面（即瓣环水平以上的新瓣环）。通过上述2个平面与主动脉瓣环的距离与大小的对比，提示瓣环以上约6 mm处存在人工瓣膜支架的另一可能的锚定区域，且较瓣环更加限制瓣膜支架的扩张，可以用于辅助选择瓣膜尺寸。由此产生了基于瓣环以上结构的测量选择瓣膜型号（supra-annular sizing）的理论，即在术前CT上预测瓣膜置入后“腰部”的位置和形态后勾画supra-annulus为瓣膜尺寸选择提供参考。

2. reshaping TAVR理念

“reshaping TAVR”概念聚焦于进行预扩张的球囊，即通过沙漏形的球囊对瓣叶进行适度的解剖重塑，以达到优化瓣膜着陆区准备的目的。相较于传统的柱状球囊，此种预扩张方式由于更充分地向上扩张了瓣叶，并未完全破坏狭窄平面，可能有助于减少急性反流，同时减少瓣膜移位、术中需要置入第2枚瓣膜的风险。

3. 使用新一代TAVR器械

新一代TAVR器械的使用，可以改善二叶瓣狭窄患者的治疗结局。2016年发表的一项关于早期和新一代TAVR器械治疗二叶瓣狭窄的研究发现，新一代器械中度或更大程度的瓣周漏发生率较低，器械成功率更高，在永久起搏器植入、30天死亡率和早期安全性方面，早期器械和新一代器械并无显著差异。

二叶瓣狭窄患者TAVR终生管理

由于二叶瓣狭窄患者往往更年轻，这类患者进行TAVR治疗的终生管理也是值得关注的问题，主要包括TAVR后的冠脉通路问题、重做TAVR的可行性以及连合对齐。2022年EuroIntervention杂志上发表了一项研究显示，无论是二叶瓣还是三叶瓣，在TAVR之后均有相当大比例患者的冠状动脉通路可能存在挑战性或复杂性。2022年JACC Cardiovasc Interv杂志发表的一项研究评估了二叶式和三叶式主动脉瓣狭窄患者重做TAVR期间冠脉阻塞的风险，结果显示，36.1%的患者存在左冠阻塞风险，27.8%的患者存在右冠阻塞风险。但0型二叶瓣组的发生率显著低于1型二叶瓣或三叶瓣患者。

重做TAVR冠脉阻塞风险

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排版/编辑：医心编辑部