【文献整理】如何管理穿刺血液透析患者的“生命线”---动静脉内瘘

维持性血液透析（MHD）患者的治疗需求逐年递增，其通路是MHD治疗的“生命线”。长期性血管通路首选自体动静脉内瘘(AVF)，次选移植物动静脉内(AVG)，中心静脉导管(CVC)作为最后的选择。前两者统称为动静脉血管通路（AVA)，穿刺损伤是AVA穿刺的主要并发症。反复的穿刺或穿刺失败不仅给患者造成焦虑、恐惧、剧烈疼痛和心理负担，还会损伤血管壁。引起内瘘血管发生纤维化，影响AVA功能。

因此，AVA的成功穿刺是保证MHD患者顺利治疗的重要前提。维护功能良好的AVA对提高患者透析充分性、生活质量和延长患者生存期具有重要意义。

一、首次穿刺时机

准确把握首次穿刺时机是改善动静脉血管通路预后的关键。

① 推荐在AVF成形术后4-6周实施穿刺，不推荐在术后4周内穿刺实施，仅在为了避免进行透析CVC置管、采用套管针穿刺等特殊情况下可提前至术后2~3周穿刺，且应尽可能选择其他静脉进行穿刺作为静脉回输管路；  

② 推荐常规型AVG在成形术后2~4周且局部浮肿消退后并可触及血管走行条件下才能进行穿刺；

③ 推荐即穿型AVG在术后数小时至数天进行穿刺，切口愈合情况允许条件下可以尽早实施穿刺。

二、穿刺前评估及准备

穿刺前物理评估及准备是规范动静脉血管通路穿刺管理的重要前提。

① 推荐任何AVA穿刺前进行物理检查，以评估血管通路及周围区域有无潜在的并发症；

② 穿刺前检查内瘘区域皮肤颜色、温度，有无肿胀、疼痛及破溃，内瘘震颤及杂音情况，血管弹性、张力搏动情况，进行举臂试验及搏动增强试验；  

③ 物理评估发现AVA异常情况及时行超声或影像学检查 ；

④ 使用抗菌肥皂或抗菌擦剂和水清洗穿刺部位；

⑤ 穿刺时严格遵守无菌原则，使用2%葡萄糖酸氯己定、10%聚维酮碘或70%乙醇消毒穿刺部位；

⑥ 推荐实施穿刺前使用10 ml注射器抽取8 ml生理盐水预充穿刺针，然后夹闭。

快速检查内瘘

三、穿刺方法

结合专业知识和血管通路特点，合理选择动静脉血管通路穿刺方法。

① 血液透析医护人员应根据专业知识和患者血管通路的特点，选择绳梯或扣眼穿刺方法；    

② 推荐将绳梯穿刺作为AVF的首选穿刺法，AVG应采用绳梯穿刺法，避免在聚四氟乙烯材质的AVG中使用扣眼穿刺法，反对AVA区域穿刺，避免在吻合口附近或血管袢的转角处穿刺；

③ 扣眼穿刺技术适用情况包括：内瘘仅有一小段血管可供穿刺；存在较大的假性动脉瘤；绳梯法穿刺失败且穿刺者(如居家血液透析者)已经掌握良好的卫生和穿刺技术等；

④ 建议AVF使用最初阶段选择17~18 G穿刺针，常规采用锐针或套管针进行穿刺，仅在扣眼穿刺中使用钝针；AVG通常只用锐针进行穿刺；

⑤ 推荐从远心端到近心端进行穿刺，动脉端穿刺针向近心方向穿剌，尤其是当穿刺点接近AVF吻合口时；

⑥ 穿刺点距离吻合口3 cm以上，动静脉穿刺点相距5 cm以上。

四、穿刺成功判定

规范操作可以有效降低动静脉血管通路穿刺相关并发症。

① 在穿刺针连接血泵和开启血泵前，使用生理盐水冲洗穿刺针以确保针的位置正确。穿刺见到回血后，使用10 ml注射器回抽1~5 ml,然后冲管以观察有无渗血征象，而后夹闭穿刺针。

五、穿刺并发症处理

① 对于任何大小的血管浸润至少冰敷10 min；如果浸润范围中等，应立即拔针并手动按压浸润部位；如果浸润范围明显较大，除上述外，还应根据患者当日透析的必要性判断是否需要进行第2次穿刺；如果进行第2次穿刺，应在浸润损伤近心端部位实施穿刺；如果无法穿刺，手动按压和冰敷30 min,不可在浸润损伤区域重新尝试穿刺；

② 如果穿刺区域出现血肿，应密切评估其发生部位，测量肿胀范围，评估血肿近端和远端是否存在血流及相关侧支循环，24 h内适当间断冷敷，并注意观察内瘘震颤情况，24 h后确认不再渗血可予以热敷、理疗或涂抹消肿类软膏等方式消肿；

③ 冷冻疗法是指在非内瘘侧手臂拇指与食指中间的合谷穴位置实施冰敷治疗，在减轻AVA穿刺相关疼痛方面具有积极作用。

六、穿刺针拔出后按压

① 透析结束后要等穿刺针完全拔出后再立即按压，按压穿刺针刺入血管的位置而非皮肤进针位置，压迫止血15~30 min,压力应以不出血且能触摸到血管震颤为宜；

② 指导AVG患者使用纱布卷指压止血。

七、穿刺辅助设备

超声引导辅助穿刺是提高动静脉血管通路穿刺成功率的有效手段。

① 接受过专业训练的血液透析医护人员，应根据患者实际需要使用超声辅助穿刺，以确定AVA血流方向和正确的针尖位置；

② 建议AVF首次使用或遇疑难情况时使用超声实时引导下穿刺。

八、穿刺人员资质及培训

科学系统的人员培训是实施动静脉血管通路穿刺规范管理的重要保障。

① 透析专业护士首次穿刺前应该接受结构化的培训和监督，并定期更新培训内容以维持其穿刺能力；

② 初期AVF应由经验丰富、操作熟练的护士进行穿刺，以避免发生血肿等并发症。  

总结

对透析患者而言，动静脉内瘘是”生命线“，科学合理应用和保护内瘘，不仅需要通路医生、护士的帮助，更需要患者自身配合和努力，重视血管通路管理，存在问题及时进行专业处理，才能保证“生命线”一路畅通，以保证血液透析治疗的顺利开展，拥抱更高生命质量。

（李海君）

参考文献：

[1]董永泽,许秀君,等.维持性血液透析患者动静脉血管通路穿刺管理的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2023,58(9):1135-1141. [2]杜爱燕,汪亚文,赵从敏,等.延长自体动静脉内瘘使用寿命的最佳证据总结[J].中华护理杂志,2022,57(21):2604-2610

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