【麻海新知】老年患者围手术期液体管理：证据总结和最新进展

围手术期液体管理在过去25年中不断发展：从2000年初的自由液体输注开始，到第二个10年采取限制性液体疗法，再到近5年普遍采取更加平衡的液体输注方法。之所以采取当前的液体管理模式，主要因为晶体液输注量减少与急性肾损伤(AKI)的发生率增加相关，尤其是血管活性药物使用增加。鉴于液体管理的这种“钟摆式”波动，当前围手术期液体管理的临床实践，包括容量状态评估、液体选择、液体给予策略或血制品使用等方面，存在着高度的个体间和机构间争议、偏见和异质性。

由于老年人的器官功能与年龄相关的生理变化、较高的共病负担以及更复杂外科手术常引起的更大液体转移，此类患者的最佳液体管理策略尤其具有挑战性。此外，许多有关液体管理的研究集中在重症监护患者或较小部分的老年人群体上，从而限制了结果在老年人围手术期液体管理上的普适性。

2023年9月，来自美国加州大学麻醉与围手术期医学系Marek Brzezinski等在Anesthesiol Clin杂志刊发综述，基于现有临床证据，并对数据进行简明、务实和批判性评估，以回答在老年患者围手术期液体管理实践中的几个关键问题。  

一、老年患者有哪些特点？  

老年患者围手术期液体管理时，需考虑的一个重要因素是器官功能随年龄减退。尤其是心脏和肾脏储备的减少，可能会使该群体更易出现液体和电解质平衡失调或组织灌注不足，导致病残率和死亡率增加。

与正常衰老相关的心血管系统结构变化有动脉硬化、左心室壁厚度增加和僵硬、舒张功能障碍、瓣膜退行性变或心脏传导系统的退变。此外，自主神经系统也会经历与年龄相关的变化(衰老性自主神经功能紊乱)，可能包括交感神经系统活性过高、β肾上腺素受体反应能力下降或动脉压力感受器反射敏感性降低。因此，老年患者可能面临心脏血流动力学不稳定性增加和组织灌注不足的风险。

1. 麻醉诱导阶段：因对麻醉药的药效敏感性增强，交感神经系统活性急剧下降，血管舒张和心脏储备有限等综合作用下，老年患者普遍出现严重低血压，尤其是在术前轻度低血容量时，这是老年患者特有的特点。

2. 术中维持阶段：血流动力学不易稳定，更依赖前负荷和窦性节律(心房收缩)。老年患者更易出现异位搏动、术中心律失常、心肌缺血以及由心脏充盈、收缩性或电解质变化引起的血压大幅变化。

3. 术后阶段：麻醉药物停止使用、自主神经系统恢复到基线水平、术中输液以及术后手术疼痛常导致高血压。此外，由于僵硬的心血管系统对增加血管内容量的任何增加的缓冲能力有限，部分患者可能面临肺水肿的风险。

与年龄增长相关的肾脏系统发生三个关键变化，包括肾脏质量、肾血流和全身肾素和醛固酮水平逐渐减少。因此，老年患者表现出药物清除能力下降、处理多余液体或维持适当血管内容量能力减弱。

总之，器官特异性储备随着年龄自然下降，导致血流动力学不稳定性增加，易受液体转移和电解质失衡的影响，使老年患者围手术期液体管理更具挑战性。

二、如何评估血管内容量状态？

监测血管内容量状态是确保适当液体管理的重要步骤。大多数手术可安全并成功使用成熟的非侵入性液体监测方法进行，包括以下内容：

1. 清醒患者的术前评估：是否口渴、皮肤弹性、毛细血管回充时间、尿量、昏睡和体位性头晕。

2.  使用标准连续血流动力学监测仪器，如血压、心率和心电图。

3. 连续测量术中液体损失，包括尿量、出血和难以察觉的液体损失。复杂的外科手术、合并高风险因素的外科患者或围手术期出现意外，可能需要额外的、更侵入性的方法来监测血管内容量状态并预测液体反应性。

4.  静态血流动力学参数(例如中心静脉压、肺动脉压、全身动脉压、尿量)和检验指标(例如乳酸中毒、血清乳酸升高或碱缺乏)，只能提供一定程度的优化和不可预测的临床容量状态描述。例如，尿量减少并不总是术中低血容量的迹象，因为它可能代表某些麻醉药或手术应激本身的副作用。同样，血压和心率也是如此，血压与心输出量缺乏一致的相关性。同样，乳酸和混合静脉氧饱和度在术中测量的间断性特点，使其在反映急性容量状态变化方面表现不佳。然而，血清乳酸升高和混合静脉氧饱和度下降是全身组织低灌注的良好指标，并经常用于临床上对持续存在的全身低灌注和其临床程度进行更好的评估。

5. 动态血流动力学参数被发现在评估容量反应性方面比传统的静态参数更有效。连续评估呼吸引起的动脉和/或静脉压力波形变化，因其简便可靠已成为最广泛采用的术中液体状态监测方法之一，包括脉压变异(PPV)、每搏量变异(SVV)、收缩压变异(SBPV)以及下腔静脉直径的变化。在机械通气期间，吸气时胸腔内压增加导致静脉回流减少，从而导致每搏量降低。假设动脉血管调节张力和心功能保持恒定，脉压和收缩压将随呼吸周期而变化。呼吸周期内吸气和呼气测量值之间的变异＞10%~15%被认为是血管内容量不足的可靠标志。PPV和SBPV通常可进行目视评估或计算。研究发现，视觉评估和计算常带来相似的治疗决策。相较静态血流动力学参数而言，PPV和SVV具有较高的灵敏度和特异度，但仍有限，在制定治疗决策时应考虑到这些动态指标在具体临床情景中的作用。此外，在患者自主呼吸、潮气量＜8 ml/kg、PEEP＞15 cm H2O和/或胸腔开放时，压力波形的呼吸变化测量可能不准确。

超声也是动态监测血管内容量状态的另一种选择，尤其在PPV和SBPV不准确时。经食管多普勒超声可用来测量通过降主动脉的血流，而经食管和经胸超声心动图可直接评估血管内容量状态。

最后，有越来越多的非侵入性技术可测量心输出量(例如脉搏波动指数、胸腔电生物阻抗)或利用已存在的体内动脉导管(脉搏波形分析)。尽管这些设备的便捷性和无创性使其非常有吸引力，但其测量心输出量的误差较大，使用仍然受限。

虽然多年来引入了各种不同方法和技术，但没有一种被普遍接受为“金标准”。因此，即使在2023年，老年患者血管容量状态监测的最佳方法似乎仍是经验丰富的临床医师，其不断实时地整合各种工具、监测和观察，可获得准确且动态的术中液体状态。

三、使用何种类型的液体？‍‍

关于静脉输注液体的最佳选择，仍然存在争议。有多种具有合理理论依据的液体治疗方法可供选择。然而，目前临床实践中缺乏这些治疗方法益处的证据。因此，尽管不分液体治疗方法在临床实践中被广泛应用，但缺乏严格的结果评估。

在过去十年里，0.9%氯化钠溶液(通常称为“生理盐水”)的安全性受到质疑，一些作者称其为“异常生理盐水”。虽然0.9% 氯化钠溶液容易的渗透压与生理水平相似，但其氯离子浓度远高于血浆浓度，影响强阳离子差并导致代谢性酸中毒的发生。在一项对健康志愿者进行的研究中，输注0.9%氯化钠溶液后，肾皮质灌注明显下降，而平衡电解质溶液输注后没有出现类似情况。此外，前瞻性研究显示，与平衡盐晶体液进行复苏相比，使用生理盐水可能带来潜在危害。另一方面， SPLIT试验对比了ICU中使用生理盐水和平衡晶体液对肾脏并发症的影响，结果显示两组患者急性肾损伤或功能衰竭发生率相似。其他值得注意的研究还包括在ICU外进行评估的SALT-ED研究以及包括危重病患者的SMART研究。尽管SALT-ED研究结果为阴性，但SMART研究显示，接受平衡盐晶体液的患者，在包括新肾脏替代治疗或持续性肾功能障碍在内的各类情况下的死亡率均较低。最近进行的两项大规模随机试验(BaSICS研究和PLUS研究)报告了两种晶体液之间在死亡率方面没有差异。在一项包括超过35000例患者的荟萃分析中，研究者得出结论，与生理盐水相比，平衡盐晶体液很可能具有益处，其估计效果范围为相对风险降低9%至相对风险增加1%。

与晶体液相比，胶体液理论上需要较少的容积来实现相同的血管内扩容效果。SAFE研究评估了白蛋白和盐水作为液体治疗方法对患者28d全因死亡率没有差异，类似结果也见于ALBIOS研究。需要注意的是，白蛋白的治疗效果可能因患者亚组而异；SAFE试验中观察到严重脓毒症亚组患者死亡率趋势降低，但在创伤性脑损伤亚组患者中28d死亡率升高，而ALBIOS对脓毒性休克患者的事后分析仅显示90d死亡率的益处。其他研究发现，在急性缺血性卒中患者中使用白蛋白有害，与颅内出血和肺水肿的发生率增加相关。

对合成胶体而言，高质量的随机试验显示，羟乙基淀粉与AKI、RRT需求、出血和死亡率增加相关。其他合成制剂如明胶和右旋糖酐尚未经过充分的安全性测试，因存在不良事件的担忧而建议避免使用。

对该部分内容总结如下：(1)除特定人群(如颅内压增高、脑水肿或低钠血症患者)外，使用平衡盐晶体液更可取；(2)目前证据不支持在危重患者中使用白蛋白，仅暗示其在脓毒性休克患者中可能有益，建议不将其用于脑损伤或卒中患者；(3)总体证据建议不要使用合成胶体进行容量扩张治疗。

四、输注多少液体？

预计失血量、术中预计液体转移及手术的复杂性，决定了术中液体管理策略。

对进行短暂的轻至中度有创手术且预计术后恢复迅速(例如门诊或短期住院)的患者，目前结果表明在手术过程中输注1L~2L平衡盐电解质溶液可减少术后疼痛和恶心。当然，对容量超负荷风险的患者，必须调整输注容量。

对进行重大有创手术的患者，目前关于最佳液体管理策略的证据不一致。目前推荐的策略虽然证据强度不同，但包括：

1. 对于预期失血量＜1L的患者，采用限制性(零平衡)液体输注策略：只替代术中液体丢失，予以每小时约3ml/kg平衡盐晶体液(替代明显和隐性流失)，以及额外液体用于血液损失。虽然许多研究报道使用这种方法可获得更好的结果，但也有一些令人不安的数据将限制性液体输注策略与更高的围手术期急性肾损伤风险相联系，突出了需要持续术中液体监测以避免低血容量状态。

2. 在预计有明显失血的重大有创手术中，目标导向治疗的方法是根据一组测量的生理指标来指导输液，例如PPV/SBPV(通过动脉波形追踪估计)、每搏输出量(通过食管多普勒测量)或左心室容积(通过经食管超声心动图评估)。与限制性液体输注策略类似，患者接受平衡盐晶体液的持续输注(每小时3ml/kg)。此外，还应评估患者的液体反应性以维持最佳血管内容量状态。通常推注250ml~500ml液体直到患者不再对液体反应(即恢复到监测的生理参数目标值)。尽管支持目标导向治疗的数据并不一致，但多项荟萃分析的结果表明，目标导向治疗的益处可能在于优化组织和器官灌注，而非液体反应性的优化。与这些结果一致的是，将液体反应性的优化与心输出量优化相结合的策略提供了最大的临床益处。

3. 使用晶体液置换的推荐比例为1.5:1，使用胶体置换的推荐比例为1:1。

4. 应考虑使用血管加压药物来管理麻醉引起的低血压，以避免过度输液。

但是，也有部分共识强烈不推荐某些策略，因其可能增加围手术期并发症的风险，引起液体过负荷和组织器官水肿，最终导致不良结局发生率增加。强烈不推荐下述策略：

1. 传统自由或预先计算的固定容积策略，其中通常考虑术前禁食以及术中包括非解剖学的“第三间隙”损失在内的损失；

2.  以3:1比例给予晶体液以替代术中失血；

3. 麻醉过深(如BIS< 40)，增加血管扩张和不必要液体输注的风险

4. 椎管内麻醉前大量预充液。

总之，围手术期液体管理最佳策略应该是限制性的，并根据患者特征、手术严重程度和失血情况进行动态调整。

五、何时需要输血？

广泛认可的观点是，在非出血患者中，血制品不应被视为一种扩容疗法。标志性的TRICC研究证明，在成人重症患者中，与自由输血策略相比，限制性输血策略并未显示出死亡率差异。该试验之后的多项研究表明，输血阈值严格限制在＜7-8g/dL时，其效果并不逊色，甚至有所改善。然而，针对特定疾病和/或人群(如老年患者)，目前尚未明确最佳输血方法。一些数据表明，严格输血指征可能增加缺血相关器官损伤和死亡风险，因此在行髋部骨折手术的老年患者中，推荐将血红蛋白目标值设定为9g/dL。针对肿瘤患者的研究结果各异：部分研究支持较高的血红蛋白阈值，而其他研究则显示结果相当。

由于根据血红蛋白水平来优化红细胞输注的证据不具有说服力或缺乏，专家主张基于氧输送/消耗平衡来做出决策。这种方法还将考虑患者特征(如年龄、性别和合并症)以及潜在病理过程。关于等容性贫血时心血管和代谢反应的研究，为评估氧输送的充分性提供了重要见解，它使用生理和实验室参数，如每搏量、心率、血压、心指数、心电图变化、组织氧饱和度/脑血氧测定、尿量、动脉和静脉血氧含量、氧合血红蛋白饱和度和血浆乳酸值。最近两项研究表明，将混合静脉血氧饱和度纳入输血决策可以采用更严格的输血策略，而不增加病残率或死亡率。另一项最近的研究将动脉-静脉氧饱和度(A-VO2)差异作为氧输送/消耗比例的替代指标，结果显示对A-VO2差异较大的患者进行输血与较低的病残率和死亡率相关。

总之，有较大比例的住院和危重病患者接受输血治疗。建议采取限制性红细胞输血策略的大多指南主要基于血红蛋白浓度阈值。然而，除血红蛋白浓度外，输血决策应当个体化，并基于其他多种生理和实验室参数，最终目标是优化氧输送。

六、何时停止液体复苏？

静脉输液的目标是优化血管内容量，进而提高器官灌注。开始复苏性液体治疗的主要指征是血管内容量不足或急性失血，但此类治疗的持续时间通常不清楚。及时减少液体治疗的重要性在于，降低液体过负荷风险；过多液体可能导致心力衰竭、气体交换恶化、肾功能下降等，并与危重病患者不良结局相关。

由于液体输注的动态特性，在危重病患者中，何时开始和停止液体治疗并非简单明了，部分研究者将其描述为四个阶段：复苏、优化、稳定和减量。

1. 复苏阶段：重点是进行抢救性措施和纠正休克以获得足够的器官灌注。需要及早、快速地进行静脉输液治疗，采用反复推注给药方式，从而产生正向液体平衡。一个合理的方法可能是，在10~15min内以3~4ml/kg的速度推注，并根据需要进行重复。所给予的液体总量最好个体化，而非遵循固定的方案。

2. 优化阶段：重点是器官挽救，即优化和维持组织灌注和氧合。液体治疗更加保守，通过液体负荷试验、血流动力学监测和生化标志物来定期重新评估。在该阶段内，可预期达到中性液体平衡的目标，以避免液体过负荷。

3. 稳定阶段：重点是器官支持，通过液体治疗来确保足够的水和电解质补充。目标是实现零或负的液体平衡，并尽量减少维持输液的用量。

4. 减量阶段：重点是器官恢复，主要目标是动员积聚的液体，力争达到负液体平衡。如果自发性利尿不够，可能需要使用利尿剂或超滤进行主动的液体排除。

总之，液体复苏是一个动态的过程。采用四个阶段的方法(复苏、优化、稳定和降级)强调了液体复苏的动态性质，特别强调了频繁重新评估和调整治疗和治疗目标的重要性。建议在优化和稳定阶段减少静脉输液治疗并考虑停止输液。

七、目标导向液体管理策略是否有效？

如上所述，目标导向液体管理旨在改善器官灌注和组织氧合。多种因素可能导致氧输送不足(例如心功能减退、外周血管阻力或氧携带能力降低)，而血管内容量不足仅是其中之一。血管内容量与心输出量的关系由Frank-Starling曲线描述，并可视为目标导向液体复苏的基础。通常，液体治疗并非唯一治疗方法，而是目标导向治疗的第一步，旨在在添加正性肌力药与血管活性药之前实现最佳容量状态。

针对严重感染和休克的目标导向治疗的首个试验表明，早期目标导向治疗可降低患者死亡率。除液体输注外，还包括使用血管活性药、多巴胺和红细胞输注，因此无法确定液体治疗的影响。对接受重大胃肠手术患者进行的一项随机多中心试验表明，以心输出量为导向的血流动力学治疗(包括静脉输液和正性肌力药)并不能降低并发症或死亡率。这与之前的试验结果形成对比：一项针对结直肠切除患者的试验和另一项针对低-中危手术患者的试验显示，以食管多普勒为导向的目标导向液体治疗与并发症减少和住院时间缩短相关，但没有死亡率差异。在这些研究中，液体和血管活性药物的使用根据每搏量、动脉血压和心脏指数进行调整。有趣的是，研究发现术中和术后液体和血管活性药物的使用没有差异。因此，研究人员推测基于食管多普勒的液体治疗策略的有益效果，可能主要归因于适时给予液体。最近一项试验显示，基于充血度变化指数的液体管理并不能缩短低-中危骨科手术的住院时间或减少并发症。

鉴于围手术期液体治疗被认为是术后结局的最重要因素之一， ERAS方案通常包括多种干预措施，以减少血管内液体紊乱的风险。基于ERAS方案的研究未能在腹部手术患者中发现目标导向液体治疗的主要益处。在ERAS之外，另一种液体管理策略——限制性液体治疗——已与目标导向液体治疗进行了比较。对接受非心脏手术患者进行的试验完成的荟萃分析得出结论，目前尚不确定限制性液体治疗是否劣于目标导向液体治疗，但这些证据主要基于包括腹部手术的低风险患者的研究。

总之，关于目标导向液体治疗的效益存在差异，可能归因于试验间的异质性、研究局限性、机构间患者管理的差异、终点定义不清和手术类型的差异。有证据表明，目标导向液体治疗可能只对某些人群有益，但治疗效果相对较小。最近一项系统综述和荟萃分析得出结论：目标导向血流动力学治疗可能降低死亡率并缩短住院时间，但证据可信度较低。就术后结局而言，只有感染率和吻合口瘘达到中等确定性的证据水平。

八、“第三间隙”：真实存在还是虚构？

第三间隙的概念被提出，并用来解释大手术或创伤中常见的细胞外液减少(ECV)，而这种减少不能仅通过失血来解释。第三间隙丢失可进一步分为解剖和非解剖两部分，而非解剖性细胞外间隙通常被认为是“经典”的第三间隙。由于与其他间隙的分离，第三间隙被描述为“非功能性的细胞外容积”。

第三间隙的概念最初是在1961年的一项研究中广为人知，该研究以进行微小手术的患者为对照组，对进行择期大手术的试验组的血浆容积、红细胞质量和ECV进行测量。与对照组相比，试验组显示出明显的功能性ECV减少。研究人员通过将液体内部重新分配到不再与细胞外液平衡的区域，来解释这种损失。最终，这些结果导致第三间隙这一概念的广泛应用，以及术中自由液体输注管理策略的使用。

近年来，第三间隙作为一个积极消耗区域的概念，受到越来越多的质疑。首先，人们愈发越认识到，与围手术期液体自由输注管理策略相关不良事件的发生率增加，如呼吸并发症、肾损伤和电解质异常。其次，最初描述第三间隙研究的方法学也受到质疑。一项关于ECV流失示踪研究的系统综述发现，使用较长平衡时间的研究未能支持第三间隙的存在。

关于第三间隙的问题更加复杂。最近一系列文献表明，液体会流入一个与血浆不平衡的“间隙”，也就是与第三间隙的定义相符的区域。事实上，这一领域的研究表明，在手术期间最多有1/3的晶体液进入这样的第三间隙。第三间隙本身被认为是一种对抗血管内液体过载的保护机制，其中潜在的部位包括胃肠道、皮肤、手术创口和淋巴系统等。已经证实，这些液体损失增加异氟醚使用量，但与机械通气可能没有直接关联，这可能暗示吸入麻醉药与围手术期液体潴留存在联系。

至今为止，关于神秘的“第三间隙”的问题仍尚未解决，而大部分证据并不支持其存在。

九、总结

老年患者的围手术期液体管理十分重要，但证据仍非常有限。然而，多年来愈发清晰的观点是，围手术期液体管理最佳策略为限制性液体输注，并根据患者特征、手术大小程度和失血量进行动态调整。在围手术期，健全的临床判断仍是对该群体实施最佳液体管理的基本核心。

这篇综述的主要观点总结如下：

1. 在自然老化过程中，器官特异性储备下降导致血流动力学不稳定性增加，易受液体转移和电解质失衡的影响。

2. 尽管引入了各种不同的技术来监测血管内容量状态，但尚无一种被普遍接受为“金标准”的技术。经验丰富的临床医师，仍是老年患者血管内容量状态的最佳监测者。

3. 除特定人群外，优选平衡盐晶体液。目前证据不支持在危重病患者中使用白蛋白，其仅在感染性休克患者中可能具有潜在益处。

4. 围手术期液体管理最佳策略需要采取限制性液体输注，并根据患者特征、手术大小程度和出血量进行动态调整。

5. 红细胞输注策略的指南主要基于血红蛋白浓度的阈值。然而，除血红蛋白浓度外，输血决策应个体化，并基于多个其他生理和实验室参数，以最优化氧输送为最终目标。

6. 目标导向液体治疗可能仅对特定人群有益，其治疗效果相对较小。

7. 液体复苏的四阶段方法(复苏、优化、稳定和逐步减少)强调液体复苏的动态性，以及需要经常重新评估和调整治疗目标的必要性。

编译：王智

校订：薄禄龙

原始文献：

Mladinov D, Isaza E, Gosling AF, et al. Perioperative Fluid Management. Anesthesiol Clin. 2023;41(3):613-629. doi: 10.1016/j.anclin.2023.03.001.   

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。