刚刚！国家医保局通知，年底前上线医保智能监控系统（附全文）

文章来源：器械市场

编辑：郭新雨 

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2023年9月13日，国家医保局发布了《关于进一步深化医疗保障基金智能审核和监控工作的通知》（医保发〔2023〕25号）。这一通知标志着医保基金智能审核和监控工作进一步升级，旨在更好地保障参保人员的权益，确保医保基金的安全，同时推动医疗保障基金的智能化管理（官网链接可点击文末阅读全文跳转）。

01《通知》包含哪些内容？

《通知》共6部分内容。

1. 1.明确目标任务：到2023年底，全面推进智能监管子系统上线，初步实现全国智能监控“一张网”。到2025年底，建立规范、科学、常态的智能审核和监控体系，确保医保基金的安全、高效、合理使用。

2. 2.加强“两库”建设和应用：各地医保部门要根据本地实际，在国家“两库”的框架体系下，自主设定规则参数、指标、阈值等，合理确定上线规则数量，以满足监管需求。

3. 3.优化智能审核和监控流程：将监管流程划分为事前提醒、事中审核、事后监管，并鼓励医院对接智能监管系统，开展事前提醒。

4. 4.推动经办机构全面智能审核：各级经办机构要使用智能监管子系统全面审核定点医药机构的费用，建立完善审核流程的管理机制。

5. 5.拓展智能监控应用场景：适应新形势的变化，包括门诊共济保障机制改革和DRG/DIP支付方式下的智能审核和监管等。

6. 6.提出工作要求：包括加强组织领导、健全工作机制、夯实数据基础、做好沟通宣传等。

02 为什么要专门出台《通知》进一步推进医保基金智能审核和监控工作？

医保基金是群众的重要资金，党中央和国务院高度重视医保基金安全。

系列政策文件明确要求加强医保基金智能审核和监控工作。

医保部门需创新监管方式，实现全程智能监控，反欺诈智能监测等。

03 全面推进医保基金智能审核和监控对定点医药机构内部管理工作将带来哪些积极影响？

激励医药机构主动对接智能监管系统，与年度考核挂钩。

可减少现场检查频次等政策激励。 

有助于规范医疗行为，完善内部管理制度。 

促进医疗行业规范执业，营造良好行业环境。

阻止医保基金违规支出，支持医院开展有价值的医疗技术。 

帮助医院提升实力，促进高质量发展。 

智能监控成为医疗机构安全规范使用医保基金的第一道防线。

附：通知全文

主编｜赵清     

审核｜祎禾    

排版｜miya