病案编码总出错？很多人都错在这6点

疾病分类是病案管理工作中的重要部分，关乎医、教、研信息检索利用，是医院评审、重点学科评审及临床路径管理等的重要数据依据。特别是DRG/DIP支付方式改革逐步落地，疾病分类直接与医院经济利益挂钩。在此背景之下，编码的必要性及准确性问题已凸显，提升病案编码的完整率和准确率是每个医院必须面对的重点问题。

某医院对随机抽取的1000例病案中编码的准确性进行审核，共发现编码错误519条，分类表显示，漏编码所占的比例最高，占比20.2%，其次为错编码，占比19.5%。

现就上表中编码常见主要的错误类型、发生原因及解决方法进行分析，并举以实例，以提高编码工作准确性。

编码常见错误类型汇总分析

一、漏编码

造成遗漏编码的原因多是在编码时，只是简单的浏览病案首页或高度依赖计算机中所提供的分类编码，脱离工具书忽略编码原则及查找方法，从而导致遗漏编码。多见于手术操作中的另编码 、肿瘤病案病理诊断、并发症/合并症、Z53(未按原计划诊疗)等。

例：主要诊断：腰椎压缩性骨折

手术名称：椎体成形术

手术内容摘要：L1-2 椎骨球囊扩张形成术、注入骨水泥

错误编码：81.65 经皮穿刺椎体成形术

遗漏编码：81.66 椎骨骨折球囊扩张成形术

正确编码：81.65+81.66

错误解析及解决方法：

另编码又称也要编码，是个重要的指示词，提示在该编码下常会出现哪些伴随的其他手术或操作，这些同时伴随的手术不能相互包括和省略也要进行编码，并给出了编码的范围。所以在编码过程中要仔细阅读病历，要结合工具书查找编码，否则会漏掉另编码。

二、错编码

医疗记录不清晰、不完整，缺少必要的文档信息，使得编码人员无法准确判断疾病类型和编码，或对疾病编码规则和标准掌握不熟练，对相关医学知识了解不全面等，都将导致编码错误。多见于笼统诊断(如错误使用“未特指)、疾病时限性(如胎儿宫内窘迫)、诊断名称简单化(如陈旧性心肌梗死(I25.2)写成“心梗)、临床诊断写英文名称(如IRVAN综合征)、音译名称(如先天性静脉畸形骨肥大综合征音译名称为克利佩尔-特脑纳-韦伯综合征)等。

例：老年男性，因全身烧伤于当地医院手术治疗后转至该院，入院时患者有发热、咳嗽、 咳痰症状;入院查体：发热、双肺可闻及啰音; 辅助检查血常规：白细胞、中性粒细胞升高;胸片：双下肺炎，双侧胸腔少量积液;纤维支气管镜冲洗液培养：肺炎克雷伯杆菌。根据药敏结果予敏感抗生素治疗后患者无再发热，咳嗽、咳痰症状好转。

临床诊断：肺部感染， 烧伤等;

错误编码：J98.414肺部感染

正确编码：J15.001肺炎克雷伯杆菌性肺炎

J94.804胸腔积液

Z48.900手术后的随诊医疗

错误解析及解决方法：

肺部感染是概括性的笼统诊断，应当结合病因、影像报告、病理检查报告再进行准确分类。肺部感染在临床医学诊断上，肺部感染不一定是肺炎，但包括大部分的肺炎情况。为减少错误编码，可通过要求医师完整、规范的书写疾病诊断和手术、操作名称，提高编码人员专业素养，增加编码人员与临床医师之间的沟通交流等途径，以提高编码准确性。

三、低编码

临床医生或编码员由于工作疏忽、对相关专业知识理解不够深入等原因。多见于诊断比较粗犷、漏传重要并发症或合并症、漏传手术操作、编码错误等。

例：将重度骨质疏松的编码M81.900低编为骨质疏松的编码M81.900;

错误解析：

患者临床实际诊断为重度骨质疏松，但由于从字典库中选择时疏忽，选择了骨质疏松编码，导致最后病例低编，可能导致分组错误，影响费用拨付。

四、未合并编码

根据编码规则：当两个疾病诊断或者一个疾病诊断伴随有相关的临床表现时，要使用一个合并编码来反映疾病的整体情况。但在实际操作中存在书写诊断名称会把某些疾病的伴随症、合并症分开书写，或将其中某一情况单独编码，无法反映疾病的整体情况。多见于慢性肾脏病5期与肾性贫血、胆道感染与胆道结石、肝硬化与食管胃底静脉曲张、消化性溃疡与出血/穿孔等诊断书写。

例：患者，男，58岁。主要诊断:肝炎肝硬化。其他诊断:慢性乙型病毒性肝炎，食管胃底静脉曲张破裂出血。

错误编码：K74. 6乙型肝炎肝硬化

I86.8 食管胃底静脉曲张破裂出血

正确编码：K74. 6+I98. 3* 肝硬化伴食管胃底静脉曲张破裂出血

错误解析及解决方法：

肝硬变患者门静脉压力增高是引起食管、胃底静脉曲张的主要原因。食管胃底静脉曲张是门脉高压症引起的并发症。本例经检查，其他诊断食管胃底静脉曲张破裂出血应给予合并编码。在进行编码时应注意仔细阅读患者出院诊断，明确是否存在需要合并编码的情况。

五、医生诊断书写不规范或编码员未查看患者的病历资料导致的编码错误

在书写诊断时应根据疾病诊断的4个基本成分：病因、解剖部位、病理改变、临床表现，尤其是病因及解剖部位对疾病编码影响较大，或编码员未查看患者的病历资料及核对，出现编码错误。多见于诊断填写在同一行、不规范的缩写、病因未写明、解剖部位不明确、疾病名称的合并与拆分、并发症/合并症遗漏、诊断模糊等。

例：患者入院诊断胃窦癌，入院后病理报告为胃窦印戒细胞癌，出院诊断仍笼统地填写为胃窦癌

错误编码：C16.3 M8010/3胃窦癌

正确编码：C16.3 M8490/3胃窦印戒细胞癌

错误解析及解决方法：

本例属已做病理检查的疾病仍使用含糊笼统诊断。临床医师在书写疾病诊断，应养成的规范书写习惯，将成分描述清楚，掌握疾病诊断正确书写方法和ICD-10编码要求，编码员也要要仔细阅读病历，理解临床医学和基础医学知识，与临床有效沟通。

六、未按患者的核心治疗方案进行编码

主要手术及操作的选择一般要与主要诊断相对应，即选择的主要手术或操作是针对主要诊断的病症而施行的，一般是风险最大、难度最高、花费最多的手术或操作。现实中存在部分未按患者的核心治疗方案进行编码的编码错误，多见于恶性肿瘤确诊后放疗或化疗、存在多次手术或多个术式时、二/多次入院等。

例：骨科患者因股骨骨折手术后入院主要是取出股骨内固定装置，

错误编码：Z98.800X602骨折术后

正确编码：Z47.001取除骨折内固定装置

错误解析及解决方法：

XX术后不能作为主要诊断，本例没有将本次住院的目的进行编码。在编码过程中应细致通读病历、审核诊断、存在疑问处与临床医师进行沟通。

小结：

准确的病案编码，不仅要求医生写的准，也要编码员编的准，特别是在DRG/DIP改革推行背景之下，编码影响收入。医院应提高临床医生到编码员之间的各环节质量，加强病案科与临床科室的沟通合作，开展疾病分类、医学专业知识的培训等，提高主要诊断填写以及编码水平。同时，也可以利用智能工具，准确快速降低缺陷，提升编码质量及效率，提高DRG/DIP入组率。

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