EGFR 19del中A750之后的罕见变异靶向治疗可行吗？

关于非小细胞肺癌的“黄金突变”EGFR 19del的亚型及靶向治疗，去年我们根据临床最新前沿[1]，整理了文章：同是携带EGFR 19del的NSCLC患者，为什么用药疗效却不同？文中列举了EGFR 19del变异的所有亚型（图1），按氨基酸缺失起始位置分，发现相比L747del亚型（从L747位置缺失），E746del亚型（从E746位置缺失）具有更长的OS、更长的PFS和更高的T790M获得性突变率，尤以E746_A750del最为显著。

图1. EGFR 19del细分亚型大集合

我们看到这篇文章并没有细化突变发生于A750之后的19del变异，比如T751del、S752del、P753del和K754del，这几种“冷门”的19del变异，而回顾我司样本，确有多位患者检出。我们认为既然有患者检出，就值得关注。所以为做到更好的临床服务，我们汇总几例代表性突变（图2），整理成文。

图2. 报告中检出的部分EGFR罕见变异

EGFR 19del罕见变异的靶向治疗，指南怎么说？

目前，CSCO指南关于EGFR 19del的变异用药推荐，将EGFR 19del统一归为敏感突变的范畴，提示对EGFR-TKI的敏感性，并没有进一步细分位点（图3）。

图3. 摘自CSCO非小细胞肺癌诊疗指南

然而，NCCN指南在讨论部分描述了对EGFR-TKI敏感的19del类型：在NSCLC患者中，两种最常见的EGFR基因突变对小分子EGFR-TKIs敏感，分别是45%的19外显子缺失（LREA序列保守缺失）和40%的L858R突变，这里点明的LREA序列即位于L747_A750之间氨基酸（图4）。根据AACR数据，超过95%的19del变异都涉及LREA序列[2]，因此，位居A750之后的19del称之“冷门”。

图4. 摘自NCCN非小细胞肺癌临床实践指南

EGFR 19del罕见变异可以用EGFR-TKI吗？

既然NCCN指南明确区分，那么在对EGFR-TKIs的疗效上，与其他非LREA的19del有没有区别呢？早在2016年，Foundation Medicine就关注了19del变异[3]，研究纳入了GCP产品检测的连续400例EGFR 19del变异的NSCLC患者，且EGFR是唯一的激活突变。其中，96.5%（386例）的突变都位于743-754氨基酸范围内（经典突变），E746_A750del突变占比62.5%。其他14例（3.5%）突变位于氨基酸753-761（c－螺旋内突变），以752-759最常见。同时提供多个案例证实，c－螺旋内突变也能获益于EGFR-TKIs。

图5. EGFR外显子19缺失突变的频率

2020 年，南京大学医学院附属金陵医院参考该分型进行国内样本回顾性分析[4]，纳入该医院2012年至2019年底的7544例NSCLC患者，1438例携带19del突变。97.4%患者携带经典型突变（aa: 743-754），2.6%携带c－螺旋内突变（aa:753-761），比较两组患者临床特征，如中位年龄、性别、吸烟状况和组织学上均无统计学差异。对于一线使用EGFR-TKIs治疗的1116名经典型和22名c-螺旋内突变型患者，Kaplan-Meier生存曲线显示EGFR-TKIs在两组患者之间并无统计学差异（8.5个月vs 12.0个月，P=0.06）。

图6. 经典型和c－螺旋内突变型EGFR 19del用EGFR-TKIs的生存曲线

这份研究表明，即便是位于750氨基酸之后c－螺旋内的19del变异，例如上图2中的变异，对EGFR-TKI的疗效也是获益的，整体肿瘤控制率（DCR）达到了72.7%，获益最久的患者在使用埃克替尼治疗之后，部分缓解长达54个月。文献也列举了各位患者的治疗和获益情况，里面包含了多种罕见的19del变异，如图7。

图7. EGFR基因c－螺旋内的19del变异病例

除了上述系统性研究之外，我们为这些“冷门”变异进行广泛调研循证，寻找一些具体的案例报道，以帮助更多的NSCLC患者。

案例参考一：A750_I759delinsS和T751_I759delinsS

这是一篇来自南京鼓楼医院的典型案例，发表在OncoTargets and Therapy上[5]，患者为一名55岁的IIIA期（T3N1M0）肺腺癌患者，2015年11月确诊，术后用了4个周期的辅助化疗之后，疾病进展，2016年7月，经淋巴结活检检出EGFR 19号外显子上A750_E758del和I759S共存（A750_I759delinsS），以及TP53和AKT1突变，后经埃克替尼治疗7个月后病情进展。2017年2月，NGS血液测序发现，另一罕见的19del变异T751_I759delinsS，TP53和AKT1依然存在。经4周期的化疗联合贝伐单抗患者病情进展，随后替换为厄洛替尼靶向治疗，5个月后再次发现脑转移。2018年2月，血液测序依然是EGFR T751_I759delinsS、TP53和AKT1基因突变。随后更换为奥希替尼治疗（80mg，QD），患者后续肿瘤标志物和影像学都保持稳定，且长达16个月。2019年6月，肿瘤再次进展，抽取血液和脑脊液分别基因测序，发现脑脊液新增ATR基因突变，而血液无变化（异质性）。后续奥希替尼加量至160mg治疗，无明显毒副作用显著缓解9个月。最终患者2020年3月份去世。显而易见，这位患者历经多次基因检测指导多次药物的更换和剂量调整，获益总生存期长达52个月，充分说明基因检测在晚期肺癌患者治疗指导中的必要性，以及不同样本之间存在的基因突变异质性。

图8. 通过NGS测序多次多基因检测指导治疗

案例参考二：EGFR T751_I759delinsN

这是台湾长庚大学医学院去年发表在Int. J. Mol. Sci.期刊上的案例[6]，患者为67岁的女性肺癌肝转移患者，确诊后的基因检测先是采用ARMS-PCR法，但并未检出EGFR、ALK等驱动基因突变，后续接受铂类等多线化疗方案。2020年，患者发生脑转移，再次PCR方法检测，仍未发现EGFR突变。临床考虑到PCR法的局限性，且为更全面地检测，患者再次接受NGS方法多基因检测。不出所料，通过NGS检出罕见EGFR T751_I759delinsN突变，随后，从11月开始，患者接受阿法替尼靶向治疗，肝脏两个病灶均缓解9个月后，2021年8月份发现肝脏病灶2进展，取病灶2组织检出T790M突变。更换三代靶药奥希替尼治疗后，病灶2获得缓解。但肿瘤病灶3在2022年1月出现进展，再次采用化疗。但肿瘤没有反应，病人于2022年5月去世。

图9. 奥希替尼治疗前后病灶2部分缓解（A,C）；病灶3显示进展（B,D）

这个案例很好，纵观其治疗和检测历程，能够带来很多启发：首先，基因检测不应忽视有意义的罕见变异，如那些很冷门的EGFR 19del，文章也证实了全面的NGS技术理应成为优先。其次，患者耐药后再次基因检测的必要性，如这位患者就检出T790M指导奥希替尼治疗，以获得肿瘤病灶的缓解。最后，患者耐药后取病灶2进行基因检测指导治疗获得该病灶缓解，而病灶3的进展是否提示肿瘤瘤间异质性的存在，这值得关注和深思。但我们知道，通过多病灶取材的多基因检测就是解决瘤间异质性的有效方式。

案例参考三：EGFR S752_I759del

这是一篇2019年上海胸科医院发表在CANCER BIOLOGY & THERAPY上的案例[7]，患者为68岁肺鳞癌患者，初诊即腹膜、肾上腺及骨多发转移（T2bN1M1）。通过NGS测序检出原发EGFR p.Ser752_Ile759del突变和MET基因扩增。后续用埃克替尼联合化疗，发现肿瘤影像学进展但肿瘤标志物CA125降低，继续用2个月埃克替尼证明了埃克替尼无效后，更换克唑替尼治疗2周，复查显示影像学和肿瘤标志物同步缓解。通过这个原发双突变的典型案例，推测MET原发扩增导致EGFR-TKI耐药的可能。但参考其他研究（案例：当肺癌检出驱动基因共突变，有必要根据突变丰度高低选择用药！）而言，患者埃克替尼无效，是否跟EGFR和MET两个基因的变异丰度相关？文中并未明确，这也值得深思。

除此之外，德国的一篇研究也在案例中证实，奥希替尼等靶向药在EGFR S752_1759del患者中具有疗效获益，并且发现T790M和G724S是该突变患者的靶内耐药机制，为患者耐药机制的查找提供信息。

图10. 上海肺科医院患者治疗历程

案例参考四：EGFR P753_1759delinsA

关于EGFR P753_1759delinsA位点变异的案例，目前屈指可数。经深挖后，我在2018年的Medical Oncology文献中找到了“足迹”[8]。这篇文章同样研究罕见EGFR 19del变异对于EGFR-TKIs的指导意义。研究在1168例NSCLC患者中，找到了多种罕见的19del亚型（图11），其中患者3就携带了EGFR P753_1759delinsA，她在使用了吉非替尼治疗后，疾病控制长达18个月，获得了21个月的总生存期。证明了靶向治疗在该突变中的有效性。就此文章，我也同步关注其他EGFR 19号外显子罕见变异，例如p.E746_K754使用吉非替尼获得5年的OS；p.K745_E746insNSRRYQ用阿法替尼获得了3年的OS。文章也总结道，并非所有罕见的19del突变都具有相同的TKI敏感性。

图11. 罕见EGFR 19del变异患者临床特征（上）和治疗结果（下）

另外，EGFR 19del亚型众多，确实有一些由于过于罕见而临床极少报道，就比如EGFR K754_1759del变异，只有2021年Journal of Thoracic Disease上报道过一位患者检出该突变[9]，但并没有对用药进行解读。基于本篇的系统性调研结果，同属于19del突变，对EGFR-TKI靶向治疗的疗效不妨一试。本次调研给了我们提示，肿瘤基因突变的广泛异质性、动态变化性等多种复杂因素都会影响治疗，强调更全面、细化的基因检测在临床检测中越发重要，我司也将不遗余力地做好相关科普，让更多的读者了解、获益！

参考文献：

[1]Huang, Le-Tian, et al. "Impact of EGFR Exon 19 Deletion Subtypes on Clinical Outcomes in EGFR-TKI-Treated Advanced Non-Small-Cell Lung Cancer." Lung Cancer (2022).

[2]Grant MJ, Aredo JV, Starrett JH, Stockhammer P, et，al. Efficacy of Osimertinib in Patients with Lung Cancer Positive for Uncommon EGFR Exon 19 Deletion Mutations. Clin Cancer Res. 2023 Jun 1;29(11):2123-2130. 

[3]Schrock A B , Frampton G M , Herndon D ,et al.Comprehensive Genomic Profiling Identifies Frequent Drug-Sensitive EGFR Exon 19 Deletions in NSCLC not Identified by Prior Molecular Testing[J].Clinical Cancer Research, 2016:3281-3285.

[4]Su J, Zhong W, Zhang X, Huang Y, Yan H, Yang J, Dong Z, Xie Z, Zhou Q, Huang X, Lu D, Yan W, Wu YL. Molecular characteristics and clinical outcomes of EGFR exon 19 indel subtypes to EGFR TKIs in NSCLC patients. Oncotarget. 2017 Nov 30;8(67):111246-111257. doi: 10.18632/oncotarget.22768. PMID: 29340050; PMCID: PMC5762318.

[5]Li H, Yu T, Lin Y, Xie Y, Feng J, Huang M, Guo A, Liu X, Yin Z. Three Novel EGFR Mutations (750_758del, I759S, T751_I759delinsS) in One Patient with Metastatic Non-Small Cell Lung Cancer Responding to Osimertinib: A Case Report. Onco Targets Ther. 2020 Aug 10;13:7941-7948. doi: 10.2147/OTT.S259616. PMID: 32982275; PMCID: PMC7493011.

[6]Chang ZT, Chan TM, Wu CE. EGFR T751_I759delinsN Mutation in Exon19 Detected by NGS but Not by Real-Time PCR in a Heavily-Treated Patient with NSCLC. Int J Mol Sci. 2022 Nov 3;23(21):13451. doi: 10.3390/ijms232113451. PMID: 36362239; PMCID: PMC9654563.

[7]Li JW, Cao SH, Xu JL, Zhong H. De novo MET amplification promotes intrinsic resistance to first-generation EGFR tyrosine kinase inhibitors. Cancer Biol Ther. 2019;20(9):1183-1186. doi: 10.1080/15384047.2019.1617568. Epub 2019 May 27. PMID: 31131689; PMCID: PMC6741769.

[8]González de Aledo-Castillo JM, Arcocha A, Victoria I, Martinez-Puchol AI, Sánchez C, Jares P, Rodríguez GF, Viñolas N, Reyes R, Reguart N, Puig-Butillé JA. Molecular characterization of advanced non-small cell lung cancer patients by cfDNA analysis: experience from routine laboratory practice. J Thorac Dis. 2021 Mar;13(3):1658-1670. doi: 10.21037/jtd-20-3142. PMID: 33841957; PMCID: PMC8024825.

[9]Improta G, Zupa A, Natalicchio MI, Sisinni L, Marinaccio A, Bozza G, Vita G, Aieta M, Landriscina M. Uncommon frame-shift exon 19 EGFR mutations are sensitive to EGFR tyrosine kinase inhibitors in non-small cell lung carcinoma. Med Oncol. 2018 Jan 31;35(3):28. doi: 10.1007/s12032-018-1078-7. PMID: 29387949.

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