中药处方点评|“煮散剂”换套新衣服你还认识吗？

面对任何一张中药处方，笔者的点评关注点通常是

1、看完整诊断，找中医辩证。我们医院的处方比较规范，处方诊断板块有诊断、主证、主症，优秀的中医师会在“主症”一栏把刻诊时的主要四诊资料记录上，这绝对是一个好习惯；至于「症」与「证」属于基础名词，此处省略解释。如果没有证型，点它！

2、大致浏览处方，按经方、时方分类作方解。这个分类肯定不是完全正确的，我这正常人类的大脑内存不是很大，大致按记忆中的方剂分即可，如果是经方就好办多了，如果不是你熟悉的经方也没关系。经方直接说方证、方基和药基；时方则分组说方义、药对和配伍。这一条属保留内容，不做展示。

3、看须特殊煎煮中药是否合理脚注。传说方剂鼻祖是一个厨子（尹伊，作《汤液经》），煎煮必然有先煎、后下等规矩，会做饭这个就好理解。

4、看「毒性中药」的开具情况。这里的毒性中药特指《医疗用毒性药品管理办法》规定的毒性中药和《药典》明确有大毒、有毒、小毒的中药饮片，不指传统的“偏性”！

5、看具体用药方法。有无明确剂量、频次，有无明确剂型、用法等。

6、重点看处方用药禁忌（配伍禁忌、特殊人群禁忌、证型禁忌、饮食文化禁忌等）和方证一致性！特别提醒下，有些中药煎煮时需要加酒，或猪肤汤用到猪肤组织，这对某些少数民族患者就属饮食文化禁忌。

7、看必要的医师“双签字”是否落实。这个不同医疗机构规定稍有差异。

其它，一些属基本操作，一些属能力差距。

以上只是思维过程，可先可后，熟练了可“一目十行”，不必拘束顺序，一起来点今天这个处方吧：

1、首先看「规格」一栏，就知道可能属于中药饮片中的“中药免煎颗粒”或“小包装中药饮片”，单位规格剂量都是相对固定的，那么就得挑第一根刺：16g细辛算怎么回事，16它不是3的整倍数啊，造成调剂困难，增大调剂误差。

2、接着就得问细辛16g它超量不？医师的“双签字”呢？

3、诊断“急性乳腺炎”合适不？中医证型呢，缺项了？

能看到的处方信息就这些，把看不到的默认合理或不作讨论，然后除了第1条剂量问题外，其它疑问均先不要轻易/着急下结论，还需继续深入挖掘，这就要求每一个中药临床药师都需要具备“方证积累”和“以方测证”两个基础能力（快划重点）。

实际上，如果具备这两项能力，就不难发现这个方子疑似真有出处：《圣济总录》卷一六六栝蒌散。看原方（剂量已按“古今度量衡”折算）：“栝蒌实60克，败酱草15克，细辛15克，炮干姜15克，姜炙厚朴15克，炒桔梗15克，人参15克，防风15克。上为散，水煎服，不拘时候。”按方药配伍功可“化痰开郁，散瘀解毒”，当主“痰瘀互结证、热毒内盛证”。

这就一下明了了，这医生十有八九用的就是这个——“煮散剂”！针对的就是乳痈/乳岩属痰瘀互结证、热毒内盛证者。

（1）这个处方中把瓜蒌用成了瓜蒌皮，二者稍有区别（瓜蒌为全瓜蒌，含皮、瓤、子，三部位又有单独的饮片），全瓜蒌可祛痰散结、利气滑肠，瓜蒌皮清热化痰、宽胸利气兼利水消肿，这里遵原方用全瓜蒌好一点；

（2）应该补充中医证型以完整诊断；

（3）煮散剂和水煎剂有剂型差别，剂量得区别对待，15g细辛在水煎剂中肯定属于超量，在煮散剂中则需看日服用频次剂量。

点评今天这个处方必须认识神秘的中药“煮散剂”：煮散剂是中医最古老的制剂之一，马王堆《五十二病方》载有“煮散”剂型，《神农本草经》云“药性有宜丸者，宜散者，宜水煎者……”，《伤寒杂病论》有五苓散、四逆散、瓜蒂散、牡蛎泽泻散、当归赤小豆散、当归芍药散、薏苡附子败酱散等，包括今天这个《圣济总录》卷一六六栝蒌散。

实际上“煮散”剂是将粗药粉置于容器内加水适量，武火煮沸，改文火煮，取其药汁或并药粉共饮之。也就是先作成粗粉（散剂）备用，用的时候取适量加水或其它液体敷料（如浆水）煎煮服用，取适量实际上说明单次服用剂量很小，古代“方寸匕”的计量单位正是用在这个时候。那么如果按“煮散剂”，处方中16g细辛就不算超剂量（单次内服剂量＞3g为超剂量）。同时，如果是“散剂汤法”，那么方中的人参也建议校注“另炖/另煎”。

最后，我们在该病历的系统中另一个板块发现了医生给她的中医辩证：乳痈-湿热壅滞证。这就进一步验证了以上点评分析内容。湿热壅滞证和痰瘀互结、热毒内盛证有一定关联性，方证一致性评价可以通过。

作者简介

史光伟，男，30岁，汉族，中国农工民主党党员，主管中药师，国家执业药师，中药临床药师。

甘肃省中药鉴定专业委员会委员

甘肃省中药学专业委员会委员

甘肃省药学会中药炮制专业委员会委员

2018年9月获全省首届中药调剂服务技能大赛个人二等奖

2020年9月获酒泉市卫生健康系统职工技能竞赛（中药调剂与鉴定项目）二等奖并获“酒泉市技术标兵”荣誉称号

2022年8月9日被评为“市级优秀医师”

2023年6月被评为酒泉市第一届“最美药师”

共参于发表省级及以上学术论文52篇（含第一作者11篇，通讯作者4篇，以及国外英文普刊1篇）

参编中医学类专著一部（《贾斌教授“开阖枢”学术思想及在外感热病中的应用研究》，担任副主编）

参与完成甘肃省高等学校科学研究项目2项（R3、R3）（项目编号：12GSXKJH－07；项目编号：2016B-058）

参与完成酒泉市科学技术局民生计划项目1项（酒泉辖区常见中药饮片混淆品鉴别研究及质量提升研究）

完

文｜罗哲丽

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