普罗帕酮与胺碘酮治疗感染性休克导致的室上性心律失常:一项随机对照试验

2023-09-14 09:46

普罗帕芬尼在24小时内不能提供更好的节律控制,但与胺碘酮相比,心律失常复发的速度更快,特别是在未扩张左心房的患者。在预先确定的短期和长期结果方面,普罗帕酮和胺碘酮没有差异。

目的

急性发作性上心室心律失常可导致脓毒性休克的血液动力学损害。胺碘酮和普罗帕酮都有干预措施,但它们的临床效果尚未直接进行比较。

方法

在这个双中心、前瞻性对照组双盲试验中,我们招募了209名感染性休克患者,他们有新的心律失常和超过35%的左室射血分数。这些患者的随机比例为1:1,接受静脉注射的普罗帕芬酮(70毫克大丸,然后是400-840毫克/24小时)或胺碘酮(300毫克大丸,然后是600-1800毫克/24小时)。主要结果是开始输注24小时后窦节律患者的比例、恢复第一窦节律的时间和心律失常复发患者的比例。

结果

在209名随机患者中,200人(96%)服用了该研究药物。24小时后、77小时(72.8%)及71小时(67.3%)均出现窦性心律( P = 0.4), 恢复中位时间3.7 h (95% CI 2.3–6.8) and 7.3 h (95% CI 5–11), P =0.02,分别用普罗帕酮和胺碘酮。心律失常在54例(52%)患者中复发,在80例(76%)患者中复发, P=0.001.左心房扩张患者与胺碘酮有较好的节律控制(6.4小时(95%CI3.5；14.1小时),而普罗帕酮为18小时(95%CI2.8；24.7小时), P = 0.05)。

结论

核心信息

丙帕芬酮与胺碘酮相比,在感染性休克和左室收缩功能正常到中度下降的患者24小时时,并不能提供更好的节律控制。普罗帕芬尼提供更快的心跳加速,更少心律失常复发,特别是在未扩张左心房的患者

导言

危重病患者出现心室上心律失常,发病率视病情严重程度而定,在8%至25%之间,并与死亡率上升2至5倍相关。血液动力学不稳定的新发性SVA患者可能需要立即的电(DC)复吸以确保心输出量和灌注压。双相模式在高率的房颤早期复发(房颤)中,71%的患者立即成功地恢复了窦性心律(SR)。同时使用的抗心律失常药物可改善其效果,在感染性休克患者中,总的SR维持率高达89%。抗心律失常疗法的主要表现是给药胺碘酮,这种胺碘酮与其他药物相比,具有较低的心血管抑制剂副作用。胺碘酮的广泛使用与其多器官副作用形成对照。它在甲状腺、肺或肝病及左心室收缩功能正常者中的应用现时的心脏病学指引没有支持不能直接应用于重病。有关心脏病长期使用1c类药物的研究表明,在心脏病患者中长期使用1c类药物的结果不佳,因而不鼓励使用这些药物而现有个案报告却很少显示与剂量有关的心脏毒性。丙帕芬尼是由丙二醇胺(贝塔阻滞剂的化学基础)衍生而来的,它在快速还原阶段(0期)起作用,在最小程度上作用于β-肾上腺素能受体。普罗帕芬尼没有任何证据表明它与甲苯胺相比与死亡率关系。试验性回顾研究结果表明,普罗帕酮与胺碘酮相比,在不同的SVA亚群中,在恢复SR方面表现较好,不会对血流动力学产生不利影响,并可能对短期和长期结果产生益处。本研究旨在评价丙帕酮与胺碘酮在脓毒性休克危重患者中的疗效和血液动力学安全性。

讨论

这一盲盲随机试验前瞻性地测试了在脓毒症休克患者与胺碘酮治疗对照的节律控制策略。普罗帕酮恢复SR的速度更快,然而,与之相比较,在两个手臂的直流心率在24小时的比率没有显著差异。结果与房颤、颤动、室上性心动过速或阵发性SVA病史无显著性差异。普罗帕芬尼的心律失常复发率较低,但在房车功能障碍患者中表现不明显。相比之下,胺碘酮为左心房扩张患者提供了更好的节律控制。在超声心动图控制下,两种药物的血液动力学安全状况良好,无传导障碍或药物相关心律失常。在心脏种群中,丙帕酮较早的复吸作用是已知的。在第4和第8小时的治疗中,赞成普罗帕酮的差异最大,这为评估左心房功能恢复提供潜在的时间窗,并决定节律控制策略。结果显示,无显著性的低重症监护室,医院,以及普罗帕芬手臂的长期死亡率。这项试验可能因将严重左室功能障碍及相关复发性SVA患者纳入胺碘酮组的回顾性试点研究而不够有力可能导致死亡率上升。此外,由于节律控制治疗成功率高对难治性急性发作性SVA组的统计学评价不对称,但数量较小。作为节律控制策略的一部分,采用未成功抗心律失常疗法的交叉治疗的患者增加了普罗帕芬尼患者的人数,可能表明这两种抗心律失常药物对实现高心率率的未报告协同作用。尽管样本量可能不够,但脆弱性分析支持对普罗帕芬酮组进行更稳定节律控制。尽管可能引起偏见及有关剂量依赖性毒性的个案报告,试验已证实贝塔阻滞剂衍生物普罗帕酮的血液动力学安全性。此项研究可能有助于研究贝塔阻滞剂的有益作用,在此与超声心动图控制的血液动力学状态连结,以注意可能的禁忌症,这并非早期研究的一部分。同样,严重左室功能障碍的患者也被纳入研究节律与心率控制的试验。在可能影响脓毒性休克患者结局的因素中,严重的左室收缩功能障碍和传导障碍病史应在服用普罗帕芬之前排除在外。27%的普罗帕酮治疗患者和25%的胺碘酮组在一年内发现慢性SVA,这是一种新出现的SVA感染性休克。这些数字高于阵发性非持久性SVA的发病率,而SVA并没有被排除在随机化之外。证实脓毒性休克对慢性心律失常发生的长期影响值得进一步研究。研究有多重限制。有关急性病患者报告的自发性心脏覆盖率，抗心律失常疗法的好处可能得到另一个研究小组支持,而不需要药物干预。然而,高剂量去甲肾上腺素的患者被排除在外,同时可能产生抗心律失常性精氨酸血管加压素的混淆作用不能排除。尽管如此,两组的血管加压素含量并无差异。同样,不能完全排除化粪性休克复杂治疗中的多个协变量的影响,而不管有大量基线参数显示试验中各部分之间的最小差异。丙帕酮组的长期重症监护室的停留时间可以被划分为胺碘酮组死亡率不显著上升,而普罗帕酮组的体重指数显著上升。结果未被调整到标准剂量的抗心律失常,这是由个人反应和血液动力学状态。尽管试验并不是为了测试节奏控制和速度控制的优势,心脏复吸对SR的血流动力学影响没有传递到结果数据。在血液动力学不稳定期间,大部分患者可能会得益于心房收缩的恢复,而这种收缩可能不会被24小时的主要终点所反映。在大多数情况下,一年随访时出现心律失常是通过电话呼叫和结果证实的,而不是12导的心电图。此外,抗心律失常药物的最后记录是在重症监护室的出院。适用新的2016年脓毒性休克标准以缺乏敏感性为代价,可增加特异性,以包括那些可能从脓毒症休克疗法中受益的病人。对于不太严重的脓毒症患者,不能排除节律控制策略的潜在益处。

结论

在脓毒性休克中,普罗帕芬酮对24小时SVA的节律控制效果不佳,但在心跳加速和心律失常复发比胺碘酮少的情况下,它显示出色的血液动力学安全性。考虑到临床结果,两组之间没有观察到差异。

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