DRG/DIP付费下，对临床医生有什么影响？

医保DRG/DIP已经实施了几年，有些适应较好的医院已经度过了改革的阵痛期，但是对于基层医院来说仍然显得手忙脚乱，毕竟之前医保按项目付费的方式已经实行很多年，突然间切换到另一条赛道，确实需要好好摸索和适应。在DRG/DIP改革的过程中，不仅病案工作显得格外重要，同时对于临床医生来说，在诊疗的过程中也要适当的转变习惯以适应医保患者就医支付的改革。这期内容来说说面对DRG/DIP，临床大夫需要做出哪些改变，讲得不好，多多担待。

转变一：临床对诊疗项目的选择从“全面检查”到“精打细算”

DRG/DIP是一种对疾病进行“打包”付费的模式，对于一些“高值耗材”的使用，稍微使用多了，就容易出现超出费用的情况出现。这个“超费用”为什么会限制到临床诊疗，之前的“按项目付费”下能进行的操作，换到现在，为什么会让临床大夫头疼不已，原因如下：

对于一些价格高昂的耗材，目前的DRG支付限额下，不能够覆盖这个病组的总价，对于价值高的耗材，一但使用，患者的住院总费用就会超出限额，从医保拨付的钱不足以覆盖患者住院的总价，对于超出的部分，只能由医院自掏腰包为患者的诊疗来“买单”，医院就会考虑这种情况，耗材使用大的主要集中于外科，所以外科已经从之前的“盈余”变成了“略有盈余”或者“赔钱”的阶段，在耗材选择上能用集采就用集采，能用国产绝不用进口，这对临床诊疗行为也是一种限制，如果患者要求使用进口耗材，只能尝试沟通，让患者自费，如果患者不接受的只能是劝其转院咯，要不赔钱的时候，科主任的脸色可是不太好看的。这种限制还体现临床大夫对检查项目的选择上，比如很多“套餐”可能就会拆开成独立的检查项目，能节省的诊断项目就不会再选择。

转变二：更加注重诊断以及并发症合并症的书写

可以说DRG/DIP对于付费标准低、诊疗难度大、术后容易出现并发症或者住院周期长的患者来说是非常不友好的，大夫们也很为难，又不能拒诊，也不能眼睁睁的赔钱，所以在诊断上就会多动点脑筋，比如之前不太会注意的“并发症”、“合并症”现在也会诊断在病案首页上了，万一属于CC或者MCC呢，也可以适当增加权重，拨付的钱也能多点。

以CHS-DRG为例，我们国家对分组方案是全透明的，细分组目录各位应该都见过，权重表很多地区也进行了公布，所以也会出现一个情况，临床大夫在写诊断的时候会进行比较，故意把权重高的疾病写在主要诊断，或者把一些权重较高的操作也放在主要手术操作里，这里举个例子，有些医院对呼吸机的滥用就很明显，因为呼吸机的使用达到一定的要求，就会进入前期分组，前期分组的权重那可是相当高了，但这也埋下了隐患，能否经得住“医保飞检”和“医疗纠纷”的双重冲击，也是必须要考虑的，拨付的钱好拿，但是合理的拿才是关键。

转变三：内科患者收的越多，赔的越多，内科诊疗外科化明显。

外科受到“植入性耗材”、“手术并发症”等因素的影响，能够保住本就已经很不容易了。内科的情况相对于外科来说只能是更差，更加艰难。内科患者一般都是基础病多，住院周期长，手术操作项目少，药占比高的，这就造成了内科的病人很难满足高分病组的付费标准，但低分的付费标准，又无法覆盖病人住院的各种开销。内科住院的患者，很多一次住院解决的并不止一项身体的问题，可能同时会治疗着其他系统疾病，但是医保报销起来，只能按照一种疾病进行，势必会造成亏损。

再说道内科诊疗开始逐渐外科化，消化科的消化内镜，神经内科的血管造影，呼吸内科的气管镜等等技术操作的开展，对内科诊疗上也是很大的改变。医保方式的转变，我们可以很清晰的看出，传统的纯内科诊疗很难对医院创造过多的价值，而且临床大夫也蹑手蹑脚的不敢施展，所以鼓励内科诊疗外科化也是一个大趋势吧。

转变四：调整医院的就医布局，特色门诊逐渐多样   

医院存在很多规模较小的科室，这些科室在医保改革中很难分得一杯羹，但是也不能存在学科缺失，所以对于这些小的科室，诊疗方式没办法多样的，可以探索新的赛道，比如实行“大门诊、小病房”，调整不同科室病房的分配比例，对于慢性病为主的科室将将住院为主转变成门诊为主，增加特殊门诊诊疗项目。

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