【骨麻征途】股神经阻滞、股三角阻滞与内收肌管阻滞在全膝关节置换术中的作用比较：一项双盲随机对照试验

翻译：潘超；审校点评：傅海龙

海军军医大学附属上海长征医院

研究背景

人口老龄化加重趋势下，接受全膝关节置换术(TKA)的患者日益增多。减轻患者术后疼痛，尽早下床活动对患者的膝关节功能重建具有积极作用。为起到较好的术后镇痛效果，麻醉医师在此类患者麻醉时常辅以外周神经阻滞。TKA时，股神经阻滞术（FNB）是一项比较成熟的神经阻滞技术，但其可导致股四头肌无力，患者易在术后活动中摔倒。最近有观点认为股三角阻滞（FTB）和内收肌管阻滞(ACB)技术有可能在满足TKA术后镇痛的同时减少对股四头肌运动功能的影响。本随机对照试验对上述三种神经阻滞技术辅助麻醉的效果进行了评价，具体包括（1）三种阻滞技术对于股四头肌强度（手术前后最大自主等长收缩（MVIC）差值）的影响和（2）三种阻滞技术镇痛效果。  

研究方法

研究人群

这是一项前瞻、双盲、随机对照研究。纳入标准：（1）患者年龄大于18周岁；（2）选择性单侧原发性TKA；（3）在该中心2018年4月至2019年4月进行的手术；（4）当天的首台手术。排除标准：（1）膝关节翻修手术；（2）患者精神状态不稳定；（3） 痴呆；（4）患者有不能使用NSAIDs和/或扑热息痛的肾脏或肝脏疾病；（5）对多模式镇痛的任何成分过敏；（6）有超过每日30毫克口服吗啡当量的阿片类药物滥用史。最终纳入78例，将其随机分为三组：FNB组（G1）、FTB组（G2）和ACB组（G3）。（G1，n=22；G2，n=26；G3，n=30）。

结果测量

主要结果：使用最大自主等长收缩（MVIC）来评估术前和术后6小时股四头肌强度的差异。其中MVIC是由物理医学和康复专家对患者术前及术后6小时、24小时和48小时的状况评估得来，每次评估都进行了3次测量最终取平均值来测定。

次要结果：主要是评估患者的疼痛控制和功能恢复。在本研究中通过使用视觉模拟量表（VAS）来测量患者在术前及术后6、24和48小时，膝盖处于放松状态和屈曲45度时的疼痛评分，同时记录下患者为了缓解疼痛而使用阿片类药物的用量。最后通过一系列的康复测试来评估功能恢复的状况。  

麻醉处理

在本研究中手术所有阻滞操作均由经验丰富的麻醉医生在无菌条件下使用高频（10-12 MHz）线性超声探头、100 mm针头操作，并且阻滞药物均使用30ml 0.25%布比卡因和4mg地塞米松。然后在30分钟后，通过判断隐神经支配区的冷感觉是否丧失来评估神经阻滞的疗效。接着使用30ml 0.25%布比卡因和4mg地塞米松进行iPACK（膝关节囊后间隙）阻滞，并且在L3/L4椎间隙进行最大剂量为9 mg 0.5%布比卡因和20mcg芬太尼的蛛网膜下隙麻醉。与此同时通过静脉注射咪达唑仑来达到轻度镇静。在术前30分钟静脉注射右酮洛芬50 mg，术中静注对乙酰氨基酚1 g 来进行镇痛处理。围手术期未使用皮质类固醇药物。

研究结果

总结研究数据发现，在评估股四头肌力量保留方面，G1组受试者相比于其他两组，术后6小时保持基线MVIC的百分比显著降低（p=0.001）。然而，在24小时和48小时时三组间却没有显著差异（表1）。值得一提的是 G1组相比于G2、G3组，中位疼痛评分显著降低（图1），术后6小时G1组患者屈曲膝关节45°时疼痛评分较其他两组也有明显减低（图2）。患者在PACU中每15分钟进行一次VAS评估。并对评分高于40/100的患者使用吗啡或曲马多缓解疼痛。我们通过分析数据发现G3的阿片类药物需求在6小时（p=0.001）和24小时（p=0.01）时要高于另外两组（图3）。此外，G3组吗啡毫克当量MME的总累积剂量也高于另外两组。另一方面，三组在康复测试评估的功能结果方面没有明显差异（表2）。除了6小时主动膝关节屈曲外，主动/被动膝关节ROM均无差异（G3表现出最差的结果）。

表1 每个时间点的主要结果指标以及三组数据(FNB-G1，FTB-G2和ACB-G3) 间的比较

图1. 图片显示每个时间点的休息时疼痛评分 (VAS: 视觉模拟量表) 以及三组 (FNB-G1，FTB-G2和ACB-G3)间 的比较

图2. 图片显示每个时间点45 ° 被动屈曲膝关节的 (VAS: 视觉模拟量表) 疼痛评分，并在三组间比较 (FNB-G1，FTB-G2和ACB-G3)

图3. 图片显示了每个时间点的累积阿片类药物消耗量 (吗啡毫克当量) 以及三组 (FNB-G1，FTB-G2和ACB-G3)间 的比较

表2 每个时间点的功能测量和三组（FNB-G1、FTB-G2和ACB-G3）的比较  

研究结论

在TKA术中，FTB和ACB在术后6小时比FNB能更好地保持股四头肌力量，但在24小时和48小时没有差异。此外，这种早期的肌力改变不会影响最终的功能结果。FNB在术后6、24和48小时能更好的减轻疼痛，而ACB术后则需要辅助大量的阿片药物进行镇痛。  

骨麻征途点评

内收肌管阻滞（ACB）作为一种新兴镇痛技术在全膝关节置换术中被麻醉医师广泛应用。本研究发现，相比于股神经阻滞（FNB）技术，ACB患者术后累积阿片类药物需求较高，并且术后6、24和48小时的中位疼痛评分显著高于FNB患者。既往研究中关于ACB镇痛效果存在争议，部分文献显示ACB镇痛效果与FNB相似，但也有RCT的结果显示ACB的术后镇痛效果不如FNB。造成这一争论的原因是多方面的，最常见的因素在于不同的研究中ACB注射位置的差异使其难以得出准确有力的结论，如单纯使用体表标志来定位ACB注射点，易使得注射点偏向股三角，而基于超声定位的操作则易与远端股三角阻滞混淆；此外，股内侧神经的解剖变异也容易导致ACB阻滞效果不一。  

有趣的是，本文的结果似乎提示FNB在提供更好的术后早期镇痛效果的同时，伴随者显著的股四头肌肌力的下降的缺陷，  

但需要注意的是，该研究纳入的样本量较小，且各组间年龄分布并不均匀，且未设置局部浸润麻醉组作为周围神经阻滞的对照，因此该研究结论尚需需进一步验证，后期仍应设计更多针对不同周围神经阻滞比较的RCT来阐明其各自的优劣。  

编译：潘超

点评：傅海龙

原始文献：

de Arzuaga C, Miguel M, Biarnés A, et al. Single-injection nerve blocks for total knee arthroplasty: femoral nerve block versus femoral triangle block versus adductor canal block-a randomized controlled  double-blinded trial. Arch Orthop Trauma Surg. 2023-06-30 2023.

声明：古麻今醉公众号为舒医汇旗下，古麻今醉公众号所发表内容之知识产权为舒医汇及主办方、原作者等相关权利人所有。未经许可，禁止进行转载、摘编、复制、裁切、录制等。经许可授权使用，亦须注明来源。欢迎转发、分享。

打赏