处方点评｜痛风急性发作非甾体抗炎药+糖皮质激素合适吗

01「有一个药师鸡血群」抛出的处方

姓名：患者    年龄：45岁

性别：男性    科室：内分泌科

主诉：左踝关节疼痛3天

查体：体温36.5°C，脉捕73次/分，呼吸16次/分，左侧踝关节红肿，压痛( +)，活动正常。详细信息：神清，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，双肺呼吸音清，未闻及喝音。心音正常，腹平软，无压痛。

辅助检查：白细胞计数(WBC): 13.61(10^9L);中性粒细胞百分比(NEUT%): 85.8(%);

临床诊断：痛风性关节炎

Rp：

1、地塞米松磷酸钠注射液（1ml：5mg）x 1支

Sig：肌肉注射 5mg 立即

2、秋水仙碱片（0.5mg*20片）x 1盒

Sig：口服 2片 一天2次

3、双氯芬酸钠缓释片（75mg*10片）x 1盒

Sig：口服 3片 一天1次

4、盐酸克林霉素胶囊（0.15g*12粒）x 2盒

Sig：口服 2粒 一天3次

02一起来看看处方的合理性吧

这个病人需要用抗菌药物吗？

这张处方用到了「盐酸克林霉素胶囊」，属于抗菌药物，患者有必要用吗？抗菌药物，扮演的角色就是对抗感染，比如细菌感染、支原体感染、衣原体感染、立克次体感染等对抗生素比较敏感的微生物引起的特定感染。这类微生物的存在，使人体出现了不适症状，当使用抗菌药物把感染控制住了之后，不适症状也就随之改善或消失。但是如果人体出现的不适症状并不是敏感菌导致的，使用抗菌药物也就是起不到消炎作用的。简单的说，用了也是白用，这就是所谓的滥用。

炎症分为『有菌性感染』和『无菌性感染』，以青霉素为代表的抗菌药物对“有菌性感染”就有特效治疗作用。所谓“炎症”其实是人体受到内外环境的刺激所造成的一种防御反应，很多自身免疫系统的疾病都能引起炎症反应，比如风湿病、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、红斑狼疮等疾病，都可以表现关节肿胀、疼痛、牙痛、僵硬等一系列的无菌性炎症反应。

对于无菌性炎症的治疗原则，常用的药是『糖皮质激素』和『非甾体抗炎药』。糖皮质激素也叫甾体抗炎药，就是经常说的可的松、氢化可的松、泼尼松、泼尼松龙等；非甾体类抗炎药是布洛芬、双氯芬酸等药物通过抑制前列腺素的合成，抑制白细胞的聚集，减少缓激肽的形成，抑制血小板的凝集等作用发挥消炎作用，它们与抗生素的作用机制是不同的。上述的白细胞计数和中性粒细胞百分比有所升高，痛风急性发作会导致升高，但并不是因为感染。

非甾体抗炎药+糖皮质激素能联用？

《痛风诊疗规范（2023年）》里面有这么一句话：

一线治疗药物有「秋水仙碱」和「非甾体抗炎药」，当存在治疗禁忌或治疗效果不佳时，亦可考虑短期应用糖皮质激素抗炎治疗。若单药治疗效果不佳，可选择上述药物联合治疗。所以，该药师单位的医生已经以「此依据」为理由给痛风急性发作的患者开具秋水仙碱+非甾体抗炎药+糖皮质激素。

虽然指南说了这句话，但是在糖皮质激素的章节，用糖皮质激素的时候还是有前提条件的。

关于痛风性关节炎急性发作时，推荐的联合用药方案有：

①  秋水仙碱联合非甾体类消炎药；

②  秋水仙碱联合糖皮质激素；

③  关节腔注射糖皮质激素联合秋水仙碱或口服剂型糖皮质激或非甾体类消炎药；

特别强调的是，联合治疗方案中，不推荐全身糖皮质激素（口服或静脉/肌肉注射）联合非甾体类消炎药治疗，因两者两用可以大大增加消化道出血的风险 。如果一定药全身应用糖皮质激素，尽可能短期使用，不要长期使用；停药后容易反跳，可以合用秋水仙碱 0.5 mg bid 口服。

你们还看到哪里不合格，说出来吧～

-完-

文｜罗哲丽

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