硬膜下脓肿

颅内硬膜下脓胸是硬脑膜和蛛网膜之间硬膜下腔内的脓液聚集。1943年之前，它被称为硬膜下脓肿、皮质脓肿、化脓性硬脑膜炎、蜂窝织炎性脑膜炎和硬膜下化脓。局灶性颅内 感染可分为脑脓肿、硬膜外脓肿和硬膜下脓胸。如果考虑细菌感染，中枢神经系统感染范围还包括更广泛或弥漫性感染，如化脓性脑膜炎或脑室炎。由于硬膜下腔是连续的并且没有解剖学障碍，因此硬膜下脓胸可以扩散到两个大脑半球之间的大脑凸面，在某些情况下，扩散到对侧半球甚至后颅窝。它被认为是一种危险但可治疗的实体。由于颅骨是密闭的空腔，颅内硬膜下脓胸可因直接压迫脑部而导致严重症状甚至死亡。在大多数情况下，及时诊断和充分治疗可以预防并发症，从而获得更好的结果。病史和体格检查应提示临床医生做出可疑诊断。影像学技术将证实诊断。  

病因学

硬膜下脓胸的病因可能是多因素的。然而，与硬膜下脓胸发展相关的一些诱发因素包括既往颅骨手术、开放性颅骨骨折或穿透性损伤的头部外伤、感染血肿或硬膜下积液以及未正确治疗的耳部和鼻窦感染。文献报道中，高达40%～80%的硬膜下脓胸患者存在耳鼻腔感染，尤其是鼻旁窦感染。高达 20% 的硬膜下脓胸发生在头部外伤或颅脑外科手术后。最常见的微生物是厌氧菌、需氧链球菌、葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和其他革兰氏阴性杆菌。然而，在继发于鼻窦炎的硬膜下脓胸病例中，最常见的微生物是厌氧链球菌和微需氧链球菌（米勒链球菌和咽峡炎链球菌）。在继发于颅外伤或外科手术的病例中，最常见的微生物是金黄色葡萄球菌。凝固酶阴性葡萄球菌、厌氧菌、革兰氏阴性菌也可在外伤或外科手术的病例中发现。许多感染是多种微生物感染。硬膜下脓胸通常是婴儿化脓性脑膜炎的并发症，而在年龄较大的儿童中，通常继发于邻近病灶的直接扩展。婴儿发育的机制是通过继发于脑膜炎的无菌反应性硬膜下积液的感染。在成人中，继发于细菌性脑膜炎的硬膜下脓胸很少见。  

流行病学

颅内硬膜下脓胸通常影响儿童和年轻人。男性多见，男女比例为3：1。硬膜下脓胸也可发生在椎管内，但文献中很少报道。颅内硬膜下脓胸比脑脓肿少见。  

病理生理学

硬膜下脓胸最常因局部感染的直接蔓延而发生。由于 Breschet 静脉无瓣膜，感染可扩散至颅内腔室。结果，血液可能向任一方向流动，导致颅内细菌感染扩散。它们也可能发生在颅外科手术后，继发微生物接种到硬膜下腔，进一步发展为硬膜下脓胸。  

病史和体征

硬膜下脓胸通常会出现感染的体征和症状；然而，它也可能是无症状的。一些可见的症状包括发烧、头痛、恶心、呕吐、局灶性神经功能缺损、癫痫发作和精神状态变化。通常会出现发烧和头痛，大约一半的患者会出现癫痫发作。还可以看到脑膜刺激的迹象。体检可显示不稳定的生命体征，包括发烧、心动过速和呼吸系统损害，这些都可能与败血症相关。大多数情况下，症状会逐渐进展，如果不治疗，症状可能会恶化。有些患者会很快病情危重，变得昏昏欲睡、昏迷不醒，最终昏迷甚至死亡。这可能是硬膜下脓胸引起颅内压升高的结果，进而导致高血压、心动过缓和呼吸缓慢的库欣三联征。与神经系统检查相关的其他体检结果包括脑膜痉挛、对侧偏瘫、颅神经麻痹、瞳孔大小不等和视乳头水肿。对于被诊断患有鼻窦炎或中耳炎并出现发烧、头痛和颅痛的患者，必须考虑硬膜下脓胸。对于接受硬膜下血肿引流并出现发烧、癫痫发作和新的神经功能缺损的患者也应考虑该治疗。可能会出现明显的神经功能缺损，这是由与皮质血栓性静脉炎相关的局部脑水肿和梗塞引起的。  

评估

病史和体格检查应有助于调整病例评估和诊断；然而，所有疑似硬膜下脓胸的患者均应进行头颅影像学检查。硬膜下脓胸在计算机断层扫描中表现为大脑半球或沿大脑镰的低密度区域。通过静脉注射对比染料可以更好地描绘收集边缘。根据硬膜下脓胸的程度和大小，还可以看到与中线结构移位相关的占位效应。颅内影像诊断的首选研究硬膜下脓胸是静脉注射钆增强的磁共振成像（MRI）。MRI 显示更好的小集合和局部半球间的集合。影像学表现通常被描述为颅骨下方或大脑镰附近 T1 加权图像上的新月形或椭圆形低信号区域。MRI 扩散加权成像序列已被证明比常规 MRI 序列更敏感，因此应该进行。实验室检查可以为疑似诊断添加证据。可见白细胞增多，表明感染过程活跃。免疫功能低下或免疫抑制的患者在全血细胞计数上并不总是出现白细胞升高。根据患者的免疫反应，细菌感染可能导致左移并伴有中性粒细胞增多。进一步的实验室检查，包括血清炎症标志物，如红细胞沉降率和 C 反应蛋白，可以增加证据，因为这些被认为是急性期反应物。如果发生感染，一些临床医生可能会建议血培养样本在病程早期尝试直接抗生素治疗；然而，在硬膜下脓胸的情况下，由于感染的包膜性质，这些很少能识别出微生物。脊柱穿刺不适用于诊断，对于颅内压增高和脓胸的患者可能很危险，会导致占位效应。  

治疗/管理

颅内硬膜下脓胸的治疗是多模式的，包括药物治疗和手术治疗。传染病服务和神经外科服务缺一不可。单独使用抗生素治疗的情况很少见；然而，如果患者基本状况良好、没有严重的神经功能缺损、收集的数据较少并且记录了早期反应，则可以使用它。然而，此类患者需要通过系列临床检查和神经影像学研究进行密切监测。可能需要更长疗程的抗菌治疗。 及时、准确的诊断将带来更有利的临床结果，这直接取决于临床医生根据患者病史、体格检查、实验室检查和影像学检查结果得出的怀疑程度。治疗方案，包括多个钻孔或开颅手术进行引流和清创，先前已在文献中描述过。开颅手术通常可以提供更好的结果和更少的复发。婴儿可通过钻孔、前囟门多次硬膜下穿刺或开颅手术进行治疗。术前成像将有助于准确定位脓液收集部位，从而指导手术的进行位置。 一旦选择手术区域，就可以在收集物上进行多个钻孔，在切开硬脑膜后，排出脓液，并用盐水溶液冲洗空腔。当选择开颅手术时，首先进行大皮肤切口，然后进行广泛的开颅手术。通常建议进行广泛的开颅手术，因为它可以充分暴露、探查，并可能更彻底地清除硬膜下脓液。小心地打开硬脑膜，会遇到硬膜下脓胸，呈脓液集合。应将样品送往实验室进行需氧和厌氧培养。根据革兰氏染色结果和感染发病机制，患者开始使用抗生素直到报告培养物。如果革兰氏染色呈阴性或无法检测到，患者应开始使用广谱抗生素。培养的微生物将有助于调整所需的抗生素治疗。不幸的是，高达 7% 至 53% 的患者的手术培养结果可能呈阴性，而没有任何报告的微生物。这可以归因于频繁使用预培养/术前抗菌治疗。需要由传染病团队协调进行 3 至 6 周的静脉抗生素治疗。骨髓炎患者需要较长时间的治疗。在婴儿中，硬膜下脓胸通常继发于脑膜炎，需要抗生素治疗 6 至 8 周。进一步的监测和随访可以通过实验室检查来完成。成像可以通过重复头部计算机断层扫描或脑部 MRI 来完成。鉴于术前和术后癫痫发作的发生率较高，应给予抗癫痫药物。  

鉴别诊断

硬膜外脓肿，脑脓肿，脑肿瘤，软脑膜疾病，硬膜下血肿，脑膜炎，脑炎  

硬膜下积液

预后

结果取决于术前的意识水平、干预的时机和治疗的积极性。在大多数情况下，清醒和警觉的患者预后良好。昏迷和昏迷患者的死亡率很高。老年患者的预后最差。多达一半的患者有永久性残余神经功能缺损。尽管使用抗癫痫药物，仍可能发生晚期癫痫发作。脑疝病例预后不良。  

并发症

硬膜下脓胸的并发症包括癫痫发作、脑炎、脑脓肿、脑水肿、皮质静脉血栓伴脑静脉梗塞、海绵窦血栓、败血症、感染性休克、电解质失衡、脑积水、邻近颅骨的颅骨骨髓炎、开颅骨瓣骨髓炎和残余神经功能缺损。  

患者教育

应警告接受鼻窦炎或中耳炎治疗的患者，如果出现头痛、恶心、癫痫发作或定向障碍，应立即返回主治医生处进行重新评估。正在使用抗癫痫药物的患者在没有医疗建议的情况下不应停药，因为他们可能会再次出现癫痫发作。  

核心信息

硬膜下脓胸是一种医疗和外科急症；对于此类病理，时间至关重要，需要早期识别和治疗。在评估和治疗过程中，应优先尝试确定病原体并相应地调整进一步的治疗。 抗生素的选择应根据患者的年龄、可能的病原体、诱发条件和当地耐药模式来指导。颅内硬膜下脓胸的治疗很复杂。大多数病例需要紧急管理和治疗，以避免并发症和不良预后。它需要跨专业团队，其中包括神经外科医生、感染科医师、重症监护医生、神经科医生和理疗医生。药剂师审查抗生素和抗癫痫药物，以检查相互作用和禁忌症。急诊、重症监护和神经科学护士提供护理，并向跨专业团队通报患者状况变化的最新情况。需要保持高度怀疑以避免延误治疗。一旦患者解决了感染问题许多人需要长期抗癫痫药物和物理治疗才能进一步康复。物理、职业或言语治疗可能需要住院或门诊康复。  

Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan-.

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